Après cisplatine et pemetrexed, le pemetrexed en maintenance prolonge la PFS.

Présentés oralement il y a quelques mois seulement, voici déjà la publication écrite de l’essai de Phase III Paramount qui pose la question de la maintenance vraie par Pemetrexed, drogue dont l’efficacité après un doublet qui ne comportait pas de pemetrexed avait déjà été démontrée (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19767093).

Dans cette étude internationale de phase III, les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes étendus, avec un PS <2  recevaient en première ligne 4 cycles de cisplatine (500 mg/m2) et pemetrexed (75 mg/m2), J1=J22. Ceux qui étaient répondeurs ou stabilisés étaient randomisés sur un mode 2 :1 pour recevoir un traitement de maintenance par pemetrexed ou un placebo.

L’objectif principal était l’augmentation de la PFS.

Provenant de 16 pays et 83 établissements, 939 patients ont été inclus et 539 ont été randomisés. Ils ont reçu un nombre médian de 4,9 cycles de pemetrexed mais parfois beaucoup plus (jusqu’à 19). Seulement 3% des patients ont du avoir une réduction de dose ce qui démontre bien la faisabilité de ce traitement.

Une augmentation significative de la PFS mesurée par les investigateurs a pu être observée (HR 0.62, 95% CI 0.49–0.79; p<0.0001) pour les patients traités par pemetrexed. La PFS médiane était de 4,1 mois dans le groupe pemetrexed vs 2,8 dans le groupe placebo. Des résultats proches ont été observés lorsque la PFS était mesurée par un panel de relecture indépendant  qui n’avait pas connaissance du bras dans le quel les patients étaient inclus (3.9 vs 2.6 mois, p=0.00020). De même la comparaison des PFS calculées à partir du début du traitement étaient également à la faveur du groupe traité par pemetrexed en maintenance.

Il est important de noter que ce bénéfice obtenu par le pemetrexed a été observé dans toutes les catégories de patients quel que soit le tabagisme, le PS, le sexe, l’âge (y compris chez les malades âgés).

De façon logique, le bénéfice maximum de PFS a été observé chez les patients répondeurs au traitement d’induction : ils ont davantage bénéficié de ce traitement de maintenance vraie (HR : 0.48 (95% CI 0.34–0.67) que les patients stables à la fin du traitement d’induction (0.74 (0.53–1.04).

Les résultats de la première analyse de survie prévue ne montrent pour l’instant pas de bénéfice sur la survie globale mais lors de l’écriture de cet article il n’avait été observé que 123 décès alors que 390 sont nécessaires pour l’analyse de la survie globale.

Très peu de toxicités ont été observées avec ce traitement de maintenance : si l’on s’intéresse aux grades ≥3, il s’agit d’anémies (4% vs <1%), de neutropénies (4% vs 0%) et de fatigues (4% vs <1%).  La toxicité de grade ≥3  n’était pas liée à la poursuite du pemetrexed au delà de 6 cycles.

Voici une nouvelle étude qui démontre l’intérêt de la chimiothérapie de maintenance. Il est certain que, du fait de sa faible toxicité, le pemetrexed est bien adapté à une administration prolongée dont le bénéfice vient d’être démontré en maintenance vraie comme il l’avait été en switch maintenance. La nature de la réponse au traitement d’induction (réponse ou consolidation) doit elle influencer ce choix entre maintenance vraie ou switch maintenance ? C’est à cette question que tentera de répondre le prochain essai français (IFCT-GFPC-1101, http://www.ifct.fr)