Après neurochirurgie, faut-il faire une radiothérapie de la totalité de l’encéphale ou une radiothérapie stéréotaxique « de rattrapage ».

Il est en général admis que la radiothérapie panencéphalique prolonge le temps jusqu’à progression et la survie des malades opérés de métastases cérébrales et encore beaucoup d’équipes considèrent cette attitude comme un standard même si la radiothérapie panencéphalique entraine beaucoup plus de complications que la radiothérapie stéréotaxique.   La place de la radiothérapie stéréotaxique  après chirurgie reste controversée : nous avons sur ce site commenté il y a un an deux études randomisées de phase III intéressantes sur ce point :

• L’une comparait une radiothérapie stéréotaxique  à une simple surveillance et démontrait que, chez les patients opérés d’une, deux ou trois métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique diminuait significativement les taux de récidive locale (cliquer ici).
• L’autre comparait la radiothérapie stéréotaxique  post-opératoire à la radiothérapie panencéphalique et confirmait que la radiothérapie de la totalité de l’encéphale était beaucoup plus toxique mais que le temps de progression cérébrale des patients traités par radiothérapie stéréotaxique  était plus court (cliquer ici). Néanmoins,la survie médiane sans détérioration des fonctions cognitives était significativement plus longue chez les malades qui avaient reçu une radiothérapie stéréotaxique.  De ce fait  de plus en plus d’équipes pratiquent la radiothérapie stéréotaxique  adjuvante car elle améliore le contrôle local par rapport à la seule chirurgie et entraine moins de détérioration des fonctions cognitives. 

Les auteurs japonais de l’article que nous commentons ici ne comparent pas vraiment la radiothérapie stéréotaxique  adjuvante à la radiothérapie de la totalité de l’encéphale considérée comme le standard.  Ils comparent,  dans un essai académique de non infériorité :

• La radiothérapie panencéphalique, 
• A la radiothérapie stéréotaxique « de rattrapage » c'est à dire immédiate s’il existe un résidu tumoral, ou lors de la progression s’il n’y en avait pas.

Pour être inclus les patients devaient avoir un PS ≤2 (et même 3 si l’altération du PS était liée aux symptômes neurologiques), être âgés de moins de 80 ans. Ils devaient avoir étés opérés au maximum de 4 métastases cérébrales de divers cancers primitifs dont une seule pouvait mesurer plus de 4 cm.  Ils étaient randomisés dans les 21 jours qui suivaient la résection et étaient stratifiés sur le PS, le siège du cancer primitif, le nombre de métastases cérébrales et la présence ou non de métastases pulmonaires ou hépatiques. Dans les 2 bras, une IRM cérébrale était réalisée tous les 2 mois. 

L'objectif principal était la survie globale. Les objectifs secondaires était la survie sans progression intra-craniale et la toxicité (y compris le MMSE).  

Entre 2006 et 2014, 271 patients traités dans 32 institutions japonaises ont été randomisés.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Près de la moitié (48 et 47%) avaient un cancer primitif du poumon, 19% du sein, 13 et 14% du colon et 19% d’un autre siège. Autour de 60% n’avaient pas de tumeur résiduelle après la neurochirurgie. Environ 60% recevaient par ailleurs un traitement systémique. 

La durée médiane de survie était de 15,6 mois dans le bras radiothérapie panencéphalique et de 15,6 mois dans le bras radiothérapie stéréotaxique. 

La survie sans progression intra-cérébrale était de 10,4 mois dans le bras radiothérapie de la totalité de l’encéphale et seulement de 4 mois dans le bras radiothérapie stéréotaxique. 

La proportion de patients dont le score MMSE ne s’est pas aggravé à 6 ou 12 mois était pratiquement la même dans les deux bras. 

La conclusion de cette étude est qu’après la chirurgie, la radiothérapie stéréotaxique  « de sauvetage », c'est à dire lorsqu’existe un résidu tumoral ou lors de la progression,  n’est pas inférieure à la radiothérapie adjuvante de la totalité de l’encéphale. 

On voit ainsi qu’au fil des études, les connaissances dans ce domaine évoluent rapidement. On peut, nous semble-t-il, résumer ces acquis sur la radiothérapie post-opératoire en trois points : 

1. la radiothérapie de la totalité de l’encéphale n’est plus un  standard.
2. Lorsque la résection laisse en place un résidu tumoral, la radiothérapie stéréotaxique est le traitement de référence.
3. S’il n’existe pas de résidu tumoral (exérèse R0), deux traitements sont aussi efficaces mais moins toxiques que la radiothérapie de la totalité de l’encéphale, la radiothérapie stéréotaxique adjuvante des berges de la cavité ou la radiothérapie stéréotaxique  lors de la progression mais on ne peut dire actuellement si l’une ou l’autre est supérieure ou si elles sont équivalentes.