Associer à la radiochimiothérapie des CBNPC un chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante ? Une étude prospective de phase III

Il est démontré que, pour les cancers bronchiques non à petites cellules de stades III non résécables,  la radiochimiothérapie concomitante prolonge significativement la survie lorsqu’elle est comparée à la radiothérapie séquentielle. Celle-ci peut être associée ou non à une chimiothérapie d’induction ou de consolidation.

En 2006, lorsque cet essai a été conçu, seuls les résultats de l’essai de Belani étaient disponibles : cet essai avait comparé un traitement séquentiel à un schéma comportant une radiochimiothérapie concomitante d’emblée suivie d’une chimiothérapie de consolidation par carboplatine et paclitaxel  et le même traitement  en induction suivi d’une radiochimiothérapie. La durée médiane de survie était de 13 mois dans le bras séquentiel et de 16,3 mois et 12,7 mois dans les 2 bras comportant une radiothérapie concomitante selon que la radiochimiothérapie était administrée d’emblée ou après une chimiothérapie d’induction.  Cet essai était un essai de phase II, certes à effectifs importants (n=276)) mais non prévu pour la comparaison de survie entre les bras de sorte qu’une tendance au bénéfice en faveur de la radiochimiothérapie était notée sans que ce bénéfice  puisse être considéré comme significatif.

Le design de cet essai de l’ European Lung Cancer Working Party (ELCWP) comparait deux modalités de radiochimiothérapie (les 2 derniers bras de l’essai de Belani) c'est à dire, chez des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade III non résécable :

• Soit un cycle de chimiothérapie suivi à J22 par une radiochimiothérapie puis par 2 cycles de chimiothérapie de consolidation,
• Soit 3 cycles de chimiothérapie suivis à J64 par une radiochimiothérapie.

La chimiothérapie associait toutes les 3 semaines docetaxel à 75 mg/m2 et cisplatine à 60 mg/m2 et lorsqu’elle était associée à la radiothérapie comportait toutes les semaines docetaxel à 20 mg/m2 et cisplatine à 20 mg/m2.

La radiothérapie était administrée à une dose totale de 66 Gy avec des fractions de 2 Gy et 5 fractions par semaine.

L'objectif principal était la survie globale et les objectifs secondaires la réponse et la toxicité.

Pour démontrer que la radiochimiothérapie d’emblée pouvait faire passe le taux de survie à 2 ans de 20%  à 35% il fallait observer 178 événements et randomiser 123 patients dans chaque bras.

Résultats

De janvier 2007 à octobre 2013, 125 patients ont été randomisés et l’essai a été alors interrompu pour lenteur d’inclusion, une analyse intermédiaire non planifiée concluant que la poursuite de l’essai serait futile.

Cinq patients étaient inéligibles de sorte que l’analyse a finalement porté sur 120 patients. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient comparables.

Comme le montre le tableau ci-dessous, il n’a pas été observé de différence significative entre les deux bras :

Aucune différence significative de toxicité n’est constatée à l’exception des leucopénies et des stomatite plus fréquentes dans le bras de radiochimiothérapie en induction. Il y avait davantage de toxicités respiratoires dans le bras radiochimiothérapie tardive (8 vs 2%) mais cette différence n’était pas significative. 

Cette étude qui n’a pas atteint son objectif d’inclusion laisse cette question de la date de la radiochimiothérapie ouverte. Il est certain que la radiochimiothérapie concomitante est supérieure à la radiochimiothérapie séquentielle mais faut-il la faire ou non précéder ou suivre d’une chimiothérapie ?  Cette question reste ouverte et en pratique sa réponse est souvent dépendante de l’accès à la radiothérapie de sorte que de nombreuses équipes font en général précéder la radiochimiothérapie par un ou deux cycles de chimiothérapie. Rien actuellement ne permet donc de dire que cette petite entorse à la règle de la radiochimiothérapie initiale constituerait une perte de chance pour les malades.