Opérer les N2 après chimioradiothérapie ?

Nous avons dans ces derniers mois à nouveau commenté des articles importants sur le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III (/laspirine-suite-aspirine-et-risque-de-metastases, /le-pemetrexed-en-maintenance-ne-deteriore-pas-la-qualite-de-vie, /la-prise-de-statine-na-aucun-lien-avec-la-frequence-du-cancer-broncho-pulmonaire-chez, /prev-em-onco/4052). Il en résultait que les deux seuls standards possibles étaient la chimioradiothérapie et la chirurgie précédée d’une chimiothérapie, la chimioradiothérapie n’ayant pas prouvé son activité dans une importante étude internationale de phase III  (/prev-em-onco/4052). Pourtant certaines équipes américaines restent persuadées de l’intérêt d’une trithérapie associant une chimioradiothérapie puis secondairement une chirurgie.

L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique menée au Rush University Medical Center de Chicago entre 2004 et 2012 était de comparer les résultats des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade III traités par chimioradiothérapie exclusive qui ont tous reçu entre 60 et 64 Gy à ceux des patients traités par trithérapie qui ont reçu 44 à 46 Gy.

Caractéristiques des patients

Cent trente huit patients ont été inclus dans cette étude. 

Parmi ces patients, 72 ont reçu une chimioradiothérapie et 66 un traitement triple.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique à l’exception de l’âge significativement plus jeune chez les patients traités par trithérapie (65vs68), de l’indice d’activité, significativement meilleur chez les patients qui avaient une chimioradiothérapie et de la réalisation d’une médiastinoscopie plus fréquemment réalisée chez les patients qui avaient une trithérapie. La grande majorité (90%) des patients étaient T1-3 N2 (68%) ou T4 N2 (22%).

Résultats

Les chiffres de survie présentés globalement et en fonction du « downstaging ganglionnaire » étaient les suivants :

On voit sur ce tableau des différences considérables de survie, de survie sans progression  et même de métastases à distance chez les malades qui sont en réponse histologique ganglionnaire.

Les résultats de cette étude de cohorte vont dans le même sens que tous le travaux sur la réponse complète histologique après traitement préopératoire (/ceritinib-une-etude-de-phase-i-japonaise, /addition-de-pemetrexed-et-derlotinib-en-deuxieme-ligne-chez-des-non-fumeurs). Elle met en avant plus particulièrement la réponse complète histologique ganglionnaire comme l’avait fait Betticher il y a 12 ans dans une étude prospective (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12721251). En tout cas ceux qui ne proposent une chirurgie après traitement néoadjuvant qu’aux patients N2 qui sont en réponse complète histologique, ont des arguments pour continuer à le faire, même si ces arguments, parce qu’ils sont issus d’une étude mono centrique rétrospective resteront toujours discutés tant qu’une étude randomisée ne montrera pas la légitimité de cette attitude. Mais est-il acceptable de randomiser des patients en réponse complète histologique après induction par chimioradiothérapie jusqu’à 45 Gy entre poursuite d’une chimioradiothérapie et chirurgie ? Et si c’est acceptable est-ce faisable ?