Atezolizumab, Bevacizumab et chimiothérapie chez les patients dont la tumeur présente des mutations rares de l’EGFR

Le traitement optimal des patients ayant un CBNPC métastatique arborant une mutation non classique de l’EGFR (environ 15% des mutations EGFR) reste débattu. En première ligne, les TKI classiques apportent des taux de réponses assez aléatoires. L’afatinib (TKI de 2eme génération) avait montré une certaine efficacité sur certaines de ces mutations (mais pas sur les insertions de l’exon 20 par exemple). Le traitement standard reste le plus souvent la chimiothérapie.   L’immunothérapie en revanche ne semble pas apporter de bénéfice chez ces patients, surtout en monothérapie.  Néanmoins, dans l’essai IMPower 150 qui comportait un bras associant une chimiothérapie à base de platine, de l’atezolizumab et du bevacizumab, il semblait exister une efficacité intéressante de cette combinaison dans le sous-groupe des patients présentant une mutation EGFR (mais peu de patients avaient une mutation rare) ou un réarrangement de ALK.  La publication rapportée ici est une analyse rétrospective de patients (n=16) présentant une mutation rare de l’EGFR et traités, dans 9 centres différents, par l’association de chimiothérapie, bevacizumab et atezolizumab quelle que soit la ligne (4 en première ligne, 9 en seconde ligne et 3 en lignes ultérieures). On retrouve 5 hommes et 11 femmes, de PS<3, traités entre octobre 2018 et janvier 2022, dont 9 avaient reçu un TKI en première ligne (4 de l’afatinib et 5 de l’osimertinib) chez lesquels on retrouvait un taux de réponse sous TKI de 67% et un temps médian jusqu’à changement de traitement de 6.7 mois (à noter néanmoins que parmi ces patients, 3 avaient une insExon20 dont 2 ont progressé à 2 mois et un seul a présenté une réponse partielle). 

En termes d’efficacité, pour les 16 patients inclus, on retrouve une médiane de PFS de 13.6 mois (CI95% 8.4-18.8 mois) et une médiane d’OS non encore atteinte. Les taux de réponse étaient de 81.3 % et le taux de contrôle de la maladie de 87.5 % pour l’ensemble de la cohorte et 88.9 % (taux de réponse et taux de contrôle de la maladie) pour les patients (n = 9)  ayant une ins Exon20. Il n’est pas retrouvé de différence significative entre les mutations de type ins Exon20 et les autres (sous réserve bien entendu de très petits effectifs). On note de façon intéressante que dans le groupe des ins Exon20, 6 patients sont allés jusqu’à la maintenance par bevacizumab et atezolizumab, 4 ont progressé sous ce traitement de maintenance et ont été de nouveau rechallengés par la quadrithérapie et y ont de nouveau répondu. Quatre patients ont été traités en ligne ultérieure par mobocertinib mais un seul en a vraiment tiré bénéfice. Trois patients ont reçu de l’amivantamab et tous en ont obtenu un bénéfice. 

Pour les patients ayant d’autres mutations rares trois patients ont été traités par docetaxel et nintedanib et un seul en a tiré bénéfice. 

En termes de toxicité, la tolérance était relativement correcte, 4 patients ayant eu besoin d’une réduction de doses mais aucun traitement n’a été interrompu pour toxicité.

Il s’agit bien sûr d’une étude rétrospective sur un faible nombre de patients, avec des séquences de traitements hétérogènes, mais qui semble confirmer que le quadruplet est efficace chez ces patients classiquement difficiles à traiter. Les nouvelles thérapies en développement pour les patients ayant une insertion de l’exon 20 notamment souffrent de profil de tolérance parfois difficile à gérer. Il semble que pour ces patients, lorsqu’une chimiothérapie est indiquée, l’ajout de bevacizumab et d’atezolizumab se justifie.