Brigatinib après pneumopathie au Crizotinib

Le cas rapporté dans ce court article est celui d’une femme de 45 ans non-fumeuse qui se présente pour une dyspnée progressive en octobre 2015. L’imagerie thoracique objective une opacité lobaire inférieure droite, des opacités bilatérales réticulo-nodulaires bilatérales et un épanchement pleural droit. Les  biopsies bronchiques mettent en évidence un adénocarcinome avec une translocation ALK-EML4. Un traitement par crizotinib est alors débuté.

Neuf jours plus tard, elle consulte en urgence pour aggravation de sa dyspnée et fièvre. La radiographie objective de nouvelles opacités interstitielles bilatérales est un hydro-pneumothorax droit secondaire à une ponction pleurale. Une nouvelle ponction pleurale montre que cette fois il s’agit d’un empyème. Sous antibiotiques et drainage la situation ne cesse de s’aggraver et la patiente est transférée en soins intensifs.

Un lavage alvéolaire montre une prédominance de macrophages et 11 % de lymphocytes principalement CD8. Les cultures sont négatives.

Un nouveau scanner montre une diminution des images réticulo-nodulaires sus-décrites mais l’apparition d’opacités en verre dépoli bilatérales. Le diagnostic de pneumopathie médicamenteuse due au crizotinib  est alors évoqué : le crizotinib  est interrompu,  une corticothérapie à hautes doses est mise en route. 

La situation s’améliore rapidement et la patiente quitte le service de réanimation pour retourner en oncologie 14 jours plus tard. Elle poursuivra encore les antibiotiques jusqu’à 1 mois et les corticoïdes jusqu’à  45 jours. Au moment où elle quitte l’hôpital, une nouvelle radiographie montre une augmentation des opacité réticulo-nodulaires.

Un traitement de deuxième ligne par pemetrexed est alors entreprise mais après 3 cycles la tumeur est en progression. 

Une troisième ligne de traitement par carboplatine et paclitaxel est alors mise en route et une réponse partielle est obtenue après 6 cycles.

Cinq mois après le dernier cycle de ce traitement, la malade présente des céphalées et des vomissements et une IRM cérébrale révèle de nombreuses métastases. Une radiothérapie pan encéphalique est alors entreprise. Une nouvelle radiographie thoracique et un scanner thoracique montrent alors une nouvelle aggravation des lésions thoraciques. 

Un traitement par brigatinib est entrepris qui entraine une importante et très rapide amélioration clinique et une réponse radiologique presque complète qui est toujours maintenue 10 mois plus tard. 

Les auteurs de cet article ont préféré à la reprise du crizotinib l’administration de brigatinib qui pourtant cause  6% d’événements secondaires pulmonaires le plus souvent précoces et potentiellement graves (cliquer ici). Ce choix est basé sur le fait qu’il ne semble pas y avoir de toxicité croisée entre les divers inhibiteurs de la tyrosine kinase  anti ALK. 

Nous avons  besoin d’autres cas pour définir la meilleure stratégie à adopter mais l’histoire de cette malade est à garder en mémoire.