CBNPC chez les patients VIH+ : les résultats définitifs de l’étude CHIVA

L’amélioration des traitements anti rétroviraux dans la prise en charge du VIH a permis de prolonger la vie de ces patients mais l’immunodépression chronique augmente les risques de développer des cancers. Les patients vivant avec le VIH ont un sur-risque de cancer bronchique par rapport à la population générale mais pour autant sont exclus de la totalité des essais cliniques.

CHIVA est un essai de phase II multicentrique français, mené sous l’égide de l’IFCT, coordonné par Armelle Lavolé,  évaluant une chimiothérapie puis une maintenance chez ces patients VIH+ atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïdes. Les patients devaient avoir un PS 0-2, un âge inférieur à 75 ans, sans perte de poids de plus de 10% du poids habituel mais pouvaient avoir des métastases cérébrales non pré traitées.

C’est un doublet de carboplatine et pemetrexed qui a été choisi pour la bonne tolérance rénale du carboplatine notamment et du fait que le pemetrexed n’est pas dépendant du CYP450. Les patients étaient traités par 4 cycles de ce doublet et les patients stables ou répondeurs dont le PS restait inférieur à 2, recevaient une maintenance par pemetrexed. L’objectif principal était un taux de contrôle de la maladie à 12 semaines d’au moins 30%.

Entre Mai 2011 et Juillet 2015, 61 patients ont été inclus, avec pour 48 d’entre eux une charge virale indétectable. Le taux médian de lymphocytes CD4 était de 418/μL (18 – 1230).  Le traitement d’induction a pu être administré chez 38 patients (62.3%) dont 31 ont débuté une maintenance (nombre médian de cycles :4). Chez les 22 autres patients (36.1%) il a été arrêté pour progression (n=13), décès (n=6), effets secondaires (n=2), ou par choix du patient (n=1).

En termes de résultats d’efficacité, le taux de contrôle de la maladie à 12 semaines a été de 50.8% (95% CI 38.3 to 63.4) pour un taux espéré de 30% (26 patients attendus, 31 constatés). Les taux de réponse objective et de stabilisation étaient respectivement de 21.3% et  29.5%. Les patients en ECOG-PS 0-1 affichaient 57.1% de taux de contrôle de la maladie contre 50.8% pour l’ensemble.

Après un suivi médian de 45.5 mois (23.9 -73.2), on note une médiane de PFS de 3.5 mois (95% CI, 2.7 - 4.4), et une médiane de survie de 7.6 mois (95% CI, 5.7 -12.8). Après l’arrêt du traitement de première ligne, 37 (60.7%) patients ont pu recevoir une seconde ligne. Cinquante cinq patients sont décédés, le plus souvent de progression du cancer (47/55).

Le performans statuts est associé à une meilleure PFS et une meilleure OS. Les patients en PS2 versus PS 0-1 ont respectivement une PFS et une OS inférieures (HR=2.67 (95% CI, 1.31-5.43) et HR 4.44 (95% CI, 1.93-10.22)).  Les patients ayant reçu une maintenance ont une meilleure PFS (5.6 mois (95% CI, 4.8-7.0)( et une meilleure OS (16.9 mois (95% CI, 11.8 -23.1)).

En termes de tolérance, les principales toxicités (concernant plus de 10% des patients) étaient les neutropénies (53.3%), les thrombopénies (35.0%), l’anémie (30.0%), et l’asthénie (16.7%). Deux décès sont survenus par sepsis sous chimiothérapie, mais aucun durant la phase de maintenance. Aucune infection opportuniste n’est survenue. Neuf patients ayant des CD4<200 ont été traités en prophylaxie par cotrimoxazole.

Il semble donc que malgré un taux de contrôle de la maladie semblable aux données historiques de populations tout venant, la survie chez ces patients VIH+ soit inférieures à celles des patients VIH- alors même que dans cette étude la situation virologique était bien contrôlée. Toutefois, les patients en PS 0-1, et notamment ceux qui reçoivent une maintenance, semblent bénéficier de ce schéma thérapeutique.  Cet essai ne répond pas à toutes les questions bien entendu (telles que la place de l’immunothérapie notamment chez les patients fortement expresseurs de PDL1 en monothérapie, ou en association avec cette chimiothérapie) mais il permet d’apporter des informations importantes sur la faisabilité d’un traitement à base de platine et sur les toxicités hématologiques qui en découlent.