Chez les mutés EGFR, est-il légitime que la bithérapie soit considérée comme un standard ?

Le traitement standard des patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules avec mutation activatrice de l’EGFR est en première ligne en inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR et en deuxième ligne une bithérapie comportant du  platine. Les auteurs de ce travail coréen s’interrogent sur ce standard et se demandent si les résultats ne seraient pas identiques en administrant simplement du pemetrexed en deuxième ligne.

Pour tenter de répondre à cette question ils ont entrepris une étude rétrospective à partir de 63 dossiers de patients présentant une mutation activatrice de l’EGFR et qui ont reçu :

-       en première ligne du gefitinib,

-       et en deuxième ligne pemetrexed avec (n=34) ou sans (n=29) cisplatine ou carboplatine.  

Le choix n’était ni fait au hasard, ni laissé à la liberté du médecin : les patients qui ne recevaient pas de cisplatine étaient ceux chez lesquels le gefitinib était pris en charge par le National Health Insurance Service qui,  dans ce cas, refusait la prise en charge d’une deuxième ligne comportant du platine. Seuls les patients ayant reçu du gefitinib dans le cadre d’un essai clinique, avaient une prise en charge pour une deuxième ligne comportant du platine.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique.

Les taux de réponse des patients sous bithérapie étaient non significativement plus élevés chez les patients qui recevait un platine (43,8 vs 25,9%). En revanche, le taux de contrôle de la maladie était significativement augmenté (44,4 % vs 75 %; p = 0,017).

La survie sans progression  des patients sous bithérapie était non significativement plus élevée chez les patients qui recevait un platine (5,2 vs 2,7 mois).

La survie des patients sous bithérapie était également non significativement plus élevée chez les patients qui recevait un platine (15,1 vs 10,3 mois).

Un traitement de troisième ligne a été plus fréquemment prescrit après un traitement par pemetrexed que par bithérapie (82,6 vs 66,7%).

De façon attendue, la toxicité était plus élevée chez les patients qui ont reçu un sel de platine.

Basées sur ces données, les auteurs ont entrepris une étude randomisée. 

Cette étude n’apporte pas de données décisives, non seulement parce que les différences ne sont pas significatives, mais aussi parce qu’il s’agit d’une étude rétrospective avec de multiples biais possibles.

 Néanmoins les différences de réponse, de survie sans progression  et de survie globale sont importantes et vont dans le même sens. On aurait pu penser que le fait que l’administration d’une bithérapie  réduise la fréquence des trithérapies aurait pu annuler le bénéfice en survie  lié à la meilleure activité de la bithérapie de deuxième ligne, or il n’en est rien. La survie globale reste très supérieure : la bithérapie reste donc bien le standard de la deuxième ligne des mutés, mais il est vrai que le  niveau de preuve de cette recommandation est bas.