Chez les patients non mutés EGFR faut-il encore prescrire en deuxième ligne un inhibiteur de la tyrosine kinase ?

Depuis qu’il y a 12 ans, l’étude randomisée conduite par F Shepherd  a démontré l’efficacité de l’erlotinib en deuxième ligne (cliquer ici pour un accès gratuit), plusieurs études comparant un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR à une chimiothérapie ont montré :

• soit que ces traitements étaient équivalents comme l’étude INTEREST (cliquer ici) ou l’étude HORG (cliquer ici),
• soit que la chimiothérapie était supérieure comme par exemple l’étude TAILOR (cliquer ici) ou une étude du Chinese Thoracic Oncology Group (cliquer ici).

L’étude que nous commentons ici a été réalisée à partir de la base de données de l’étude Biomarqueurs France réalisée avec le soutien opérationnel de l’IFCT (cliquer ici) dont ont été extraits 1278 patients dont le statut EGFR était négatif. Parmi ceux-ci, 410 ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase en deuxième ligne et 868 une chimiothérapie. Il s’agit donc d’une étude rétrospective qui a été réalisée sur une base constituée prospectivement dont le but était de comparer les résultats obtenus par inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR et chimiothérapie en deuxième ligne.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes : Il y avait significativement davantage de malades non-fumeurs, de PS ≥2 et âgés de de 65 ans ou plus et moins de tumeurs présentant une mutation KRAS dans le groupe des malades traités par un inhibiteur de la tyrosine kinase.  

Les survies sans progression et globale étaient plus élevées chez les patients traités par chimiothérapie comme le montre le tableau ci-dessous :

 Compte tenu des caractéristiques cliniques différentes entre ces deux catégories de patients, ces différences étant attendues dans une étude non randomisée, les courbes de survie ont été ajustées selon la méthodologie de probabilité inverse : Les survie sans progression et survie globales ainsi ajustées restaient plus élevées chez les patients traités par chimiothérapie comme le montre le tableau ci-dessous :

 De plus Le taux de survie à un an était de 37,8% versus 28% (p=0,002).

Cette étude va donc dans le même sens que les études randomisées les plus récentes effectuées chez des malades dont le statut EGFR négatif était prouvé.  Ce dernier point est susceptible d’expliquer ces différences de résultats entre les études les plus anciennes qui ne montraient pas de différence entre chimiothérapie et inhibiteurs de la tyrosine kinase et les études plus récentes qui démontrent qu’en deuxième ligne la chimiothérapie est plus efficace que les inhibiteurs de la tyrosine kinase. En effet ces études récentes portent sur des patients dont le statut EGFR est négatif alors que les études plus anciennes portaient sur des patients dont le statut EGFR n’était pas positif. Ceci n’est pas du tout la même chose car chez ces patients « non positifs » il est très probable qu’il y ait un certain nombre de statuts inconnus qui sont en fait positifs et qui viennent « tirer vers le haut » les résultats du bras traité par un inhibiteur de la tyrosine kinase.