Chimioradiothérapie incluant le pemetrexed ou le VP16 dans les CBNPC non épidermoïdes de stades III : une étude de phase III

Il était logique d’espérer qu’une chimioradiothérapie incluant du pemetrexed  suivie d’une chimiothérapie par pemetrexed ait une activité supérieure à un traitement standard par cisplatine et étoposide. Le pemetrexed est un bon radiosensibilisant et la chimiothérapie de maintenance par pemetrexed a démontré son acticité dans le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes de stade IV. L’étude PROCLAIM, une étude prospective, randomisée el multicentrique,  a de ce fait inclus des patients atteints  de cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes de stade IIIA ou IIIB, dont le PS était à 0 ou I  et dont la tumeur pouvait être incluse dans un champ d’irradiation. Ils étaient randomisés entre :

- un bras A dans lequel ils recevaient du pemetrexed à 500 mg/m2 IV et du

cisplatine à 75 mg/m2 IV toutes le 3 semaines  pendant 3 cycles associés à une radiothérapie et suivis de 4 cycles de pemetrexed à 500 mg/m2 IV toutes les 3 semaines,

- et un bras B dans lequel ils recevaient de l’étoposide à 50 mg/m2

IV de J1 à J5 toutes les 4 semaines suivi de cisplatine à 50 mg/m2 à  J1 et J8 pendant 2 cycles associés à une radiothérapie et suivis par 2 cycles d’un doublet à base de platine en consolidation laissé au choix de l’investigateur (étoposide ou vinorelbine  et cisplatine, ou paclitaxel et carboplatine). 

La radiothérapie était administrée en fractions de 2 GY tous les jours, 5 jours sur 7 jusqu’à 60 à 66 Gy.

L’objectif principal de cet essai de supériorité était la survie globale. Il fallait 600 patients et évènements pour détecter une réduction du risque de décès  à 0,74 (A vs B).

Résultats

En 4 ans, 125 institutions dans 21 pays ont inclus 598 patients.

Lors d’une analyse intermédiaire réalisée en juillet 2012 et après l’analyse de 552 patients et de 173 décès, il a été décidé d’interrompre les inclusions pour futilité.

Les caractéristiques des patients des deux bras étaient comparables.

Plus de patients du bras expérimental ont achevé la chimioradiothérapie et commencé la consolidation (89 vs 74%) mais les doses/intensité de chimiothérapie d’induction et de radiothérapie étaient les mêmes.

Les résultats en terme d’efficacité ne différaient pas, mais certaines toxicités différaient  comme le montre le tableau ci-dessous :

Cet essai n’a donc pas pu montrer la supériorité de survie de l’association cisplatine, pemetrexed et radiothérapie sur l’association de référence cisplatine, étoposide et radiothérapie qui reste donc un standard. Cette étude a toutefois démontré qu’à efficacité identique, l’association à base de pemetrexed avait un profil de toxicité différent et plus favorable pour la toxicité hématologique; la décision individuelle devrait donc maintenant  intégrer ces données.