Chimiothérapie et double immunothérapie : de nouveaux résultats de l’étude CheckMate 9LA.

Nous avons commenté en janvier 2021 sur ce site les premiers résultats de l ‘étude CheckMate 9LA, une étude internationale randomisée de phase III à promotion industrielle qui comparait,  chez des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules métastatique,  un traitement standard par 4 cycles de chimiothérapie à un traitement expérimental associant une double immunothérapie et seulement 2 cycles de chimiothérapie. 

Dans cette étude, 719 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, sans mutation de l'EGFR ni translocation ALK-EML4, étaient randomisés pour recevoir :

• s’ils avaient un cancer épidermoïde : soit 4 cycles de carboplatine et paclitaxel, soit 2 cycles de cette chimiothérapie et une immunothérapie par nivolumab et ipilimumab. 
• Et s’ils avaient un cancer non épidermoïde soit 4 cycles de  carboplatine ou cisplatine et pemetrexed, soit 2 cycles de cette même chimiothérapie et une immunothérapie par nivolumab et ipilimumab. 

Dans une analyse intermédiaire qui était planifiée, après un suivi médian de 9,7 mois,  la survie médiane était significativement supérieure dans le bras expérimental : 14,1 vs 10,7 mois, HR = 0,69 (0,55-0,87), p = 0,00065. Ce résultat était encore amélioré après un suivi additionnel de 4,6 mois  (cliquer ici). 

L’article que nous commentons présente des résultats plus tardifs avec un suivi médian pour la survie de 30,7 mois et un suivi minimum de 24,4 mois. À cette date, 93 % des patients ont reçu deux cycles de chimiothérapie et 13 % ont reçu deux ans d’immunothérapie. Le nombre médian de doses reçues était respectivement pour le nivolumab et l’ipilimumab de  9 et de 4. Parmi les 307/361 patients qui ont progressé dans le bras expérimental, 122 (40 %) ont reçu un traitement ultérieur. Parmi les 334/358 patients du bras standard qui ont progressé, 158 (47 %) ont reçu un traitement ultérieur. Dans le bras expérimental le traitement reçu le plus souvent était la chimiothérapie qui a été reçue par 37 % des patients. Dans le bras standard c’est surtout l’immunothérapie qui a été reçue également par 37 % des patients.

Le tableau ci-dessous résume les principaux résultats concernant la survie à ce stade : 

Cette augmentation du taux de survie a été observée pour toutes les catégories de patients prédéfinies, incluant l’expression de PD-L1 (y compris chez les négatifs), l’histologie, et la présence de métastases cérébrales prétraitées. Le tableau ci-dessous indique les résultats observés selon l’expression de PD-L1 :

Les taux de réponse étaient respectivement dans les bras expérimental et standard de 38 et 25,4 %. La durée de réponse médiane était augmentée dans le bras expérimental (13 versus 5,6 mois) et était même très augmentés chez les patients dont la tumeur exprimait PD-L1  à ≥50% (26 vs 5,4 mois).   

Pour définir l’impact de la deuxième ligne, la PFS2 médiane a été calculée pour l’ensemble des malades (HR = 0,66 (0,56-0,78)).

Les données concernant la toxicité étaient proches de celles de la première publication ce qui est logique puisque la plupart des évènements secondaires rapportés au traitement sont survenus au début du traitement. 

Une analyse post hoc des 61 patients qui ont arrêté de façon prématurée l’immunothérapie pour toxicité a été réalisée. Ces patients avaient reçu seulement un nombre médian de 7 cycles de nivolumab et de 3 d’ipilimumab : la survie médiane de ces patients était de 27,5 mois et le taux de survie à 2 ans était de 54%. 

Ces résultats confirment la supériorité de l’association d’une double immunothérapie associée à une courte chimiothérapie sur la seule chimiothérapie. Il sera intéressant de voir comment se maintiennent ces résultats durant les 3 années suivantes. Ils montrent aussi que les taux de survie à 2 ans se maintiennent lorsque l’immunothérapie a été précocement interrompue pour toxicité. Qu’en sera-t-il plus tardivement et qu’en sera-t-il des malades  chez lesquels  l’immunothérapie est systématiquement administrée de façon plus courte ?  L’étude DIAL que va mettre en place l’IFCT avant l’été prochain répondra à cette question.