Chimiothérapie ± pembrolizumab chez les patients atteints de CBNPC non épidermoïdes : résultats de l’analyse finale de KEYNOTE-189

En avril 2018 étaient publiés les premiers résultats de l’étude de KEYNOTE-189 qui comparait  pemetrexed et sels de platine associés à pembrolizumab à cette même chimiothérapie associée à un placebo (cliquer ici).

Pour être inclus dans cet essai, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïde métastatique, non antérieurement traité, sans anomalie moléculaire « ciblable » d’EGFR ou de ALK, un PS à 0 ou 1 et au moins une lésion mesurable. Ils ne devaient pas avoir de métastase cérébrale symptomatique ou de contre-indication à l’immunothérapie.  Les deux objectifs principaux étaient la survie globale et la survie sans progression.  Au total 616 patients ont été randomisés dans cette étude internationale de phase III,  410 dans le bras pembrolizumab er 206 dans le bras placebo. À la date de point, le taux de patients vivants à 12 mois était de 69,2% dans le bras pembrolizumab vs 49,4% dans le bras placebo et la durée médiane de survie n’était pas atteinte dans le bras pembrolizumab vs 11,3 mois dans le bras placebo. Cette différence était significative (HR = 0,49 ; 95% CI : 0,38-0,64), p<0,001 et était observée pour tous les modes d’expression de PD-L1.

Ce sont des résultats plus tardifs que présente cet article avec un temps médian de la randomisation à la date de point de 31 mois. 

A cette date, les durées médianes de traitement étaient de 7,2 mois dans le bras pembrolizumab, platine et pemetrexed et de 4,2 mois dans le bras placebo, platine et pemetrexed et parmi les 206 patients du bras placebo, 115 ont reçu une immunothérapie en deuxième ligne soit dans le cadre d’un crossover (n=84)  soit avec une autre immunothérapie. 

A cette même date, 62,9% des patients du bras pembrolizumab et 79,1% des patients du bras placebo étaient décédés. Les survie médianes étaient de 22 mois dans le bras expérimental et 10,6 mois dans le bras contrôle (HR = 0,56 (95% CI, 0,46-0,69). Les taux de survie estimée  à 2 ans étaient respectivement dans le bras expérimental et dans le bras contrôle de 45,7% et 27,3%. 

Ce bénéfice de survie était observé pour toutes les catégories de patients définies par le statut PD-L1 , la présence ou l’absence de métastases cérébrales ou hépatiques, le stade, l’âge, le PS, le tabagisme et le set de platine reçu. 

Toujours à cette même date, 82,2% des patients du bras pembrolizumab et 95 ,6% des patients du bras placebo étaient décédés ou avaient progressé. Les survie sans progression médianes étaient de 9 mois dans le bras expérimental et 4,9  mois dans le bras contrôle (HR = 0,49 (95% CI, 0,41-0,59). Les taux de survie sans progression estimée  à 2 ans étaient respectivement dans le bras expérimental et dans le bras contrôle de 22% et 3,4%. Comme pour la survie, ce bénéfice de survie sans progression était observé pour toutes les catégories de patients notamment celles définies par le statut PD-L1.

Les taux de réponse étaient de 48,3% dans le bras expérimental et 19,9% dans le bras placebo et les durées de réponse étaient également supérieures dans le bras expérimental (12,5 vs 7,1 mois). 

Enfin il est intéressant de lire que  les durées médianes de PFS2  étaient également allongées dans le bras expérimental (17 vs 9 mois). 

Les évènements secondaires de tous grades rapportés au traitement ont été respectivement signalés dans le bras expérimental et dans le bras contrôle chez 92,8% et 90,6% des patients. Quant aux événements immunologiques,  ils ont été rapportés chez 27,2% des patients du bras immunothérapie mais aussi chez 12,9% des patients du bras placebo dont 12,1 et 4,4% pour ceux de grades 3 à 5. Avec ce recul aucun nouveau signal de toxicité n’a été observé. 

Une analyse particulière des patients qui ont reçu 2 ans de traitement a été réalisée qui montre, comme on pouvait s’y attendre, une longue durée médiane de réponse à 34,5 mois et une durée de survie médiane qui n’est pas encore atteinte. 

Ces nouveaux résultats viennent conforter les premières publications : l’association pembrolizumab, platine, pemetrexed est un standard de traitement des malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes qui est maintenant bien validé.