Chirurgie ou radiothérapie pour les stades I. Encore des données rétrospectives

Nous manquons actuellement de données solides qui nous permettent de choisir quel est le meilleur traitement pour les cancers de petit volume. Est-ce la chirurgie dont l’efficacité est parfaitement bien démontrée mais dont la toxicité n’est pas négligeable chez les malades qui présentent d’importantes comorbidités ? Ou est-ce  la radiothérapie stéréotaxique dont la toxicité  est moindre mais dont l’efficacité à long terme n’est pas aussi bien démontrée que pour la chirurgie ? (cliquer ici). Nous disposons pour l’instant essentiellement  d’études rétrospectives (cliquer ici) (cliquer ici) et (cliquer ici) et seulement de la publication de deux essais randomisés prospectifs tous deux cessés prématurément (cliquer ici). 

Voici encore une étude rétrospective monocentrique qui pose la question de la survie spécifique de ces malades à partir d’une cohorte du CHU de Leeds observée entre 2008 et 2013. Pour cette étude ont été inclus tous les malades qui présentait un cancer présumé de stade I après réunion multidisciplinaire. Tous avaient eu un TEP-FDG et tous ont été classés dans la 7éme classification TNM. 

Tous les cancers présumés des patients qui n’ont pas été opérés n’ont pas été confirmés histologiquement. Si c’était le cas, ils devaient 1) avoir un TEP-FDG positif et/ou une lésion qui augmentait sur l’imagerie , 2) avoir une contre-indication ou un échec à la biopsie, et 3) faire l’objet d’un consensus pour le diagnostic de cancer et l’indication de la radiothérapie  lors d’une réunion multidisciplinaire. 

Pendant cette période, le diagnostic de cancer du poumon a été porté dans cet établissement chez 3201 patients qui y ont commencé leur traitement. Parmi ceux, ci 468 ont été traités pour un cancer présumé de stade I. Chez 5 des patients opérés, le diagnostic de cancer n’a pas été confirmé lors de la thoracotomie. Ils ont été maintenus dans l’analyse. Parmi ces 468 patients :

• 237 (50,6%) ont eu une lobectomie ou une pneumonectomie,
• 79 (16,8%) ont eu une résection sub-lobaire,
• 99 (21,2%) ont eu une radiothérapie stéréotaxique  et
• 53 ont eu une radiothérapie conventionnelle. 

La confirmation histologique de cancer n’a été obtenue que chez 56 (56,6%) des patients traités par radiothérapie stéréotaxique  et chez 34 (62,3%) de ceux traités par radiothérapie classique. Six patients de la cohorte chirurgicale avaient finalement un cancer bronchique à petites cellules. 

Comparativement aux patients traités par radiothérapie stéréotaxique, les patients traités chirurgicalement étaient significativement plus jeunes et avaient un meilleur PS. 

Les patients traités par radiothérapie avaient des survies globales moins bonnes que ceux traités par chirurgie : les taux de survie à 2 ans étaient chez les malades traités par chirurgie, radiothérapie stéréotaxique  et radiothérapie conventionnelle respectivement de 79,8% (95% CI 74,9-83,8), 58,6% (95% CI 48,3- 67,6) et 54,7% (95% CI 40,5-66,9). 

En analyse univariée et multivariée prenant en compte l’âge, le sexe, l’histologie, le stade Ia ou Ib préopératoire, le PS et le traitement,  la radiothérapie stéréotaxique  et la radiothérapie conventionnelle étaient significativement associées à une plus courte survie : en analyse multivariée les HR étaient à 1,84 (95% CI 1,317-2,570) pour la radiothérapie stéréotaxique  et 2,278 (95% CI 1,539-3,372) pour la radiothérapie conventionnelle.  

Toutefois les résultats concernant la survie spécifique en analyse multivariée étaient différents en effet :

• Si la radiothérapie conventionnelle restait significativement inférieure : HR : 2,281 (95% CI 1,204-4,319).
• La radiothérapie stéréotaxique ne différait pas significativement : HR 1,469 (95% CI 0,802-2,688). 

Dix décès rapportés au traitement  (3,2%) ont été observés dans la cohorte chirurgicale, aucun n’a été rapporté dans la cohorte radiothérapie stéréotaxique et 1 dans la cohorte radiothérapie conventionnelle.  En utilisant un modèle de régression à risques compétitifs proposé par Fine et Gray les auteurs démontrent que la somme des décès liés au cancer et au traitement ne diffère pas significativement.

Cette étude rétrospective apporte de nouvelles données mais ces données sont issues d’un travail rétrospectif et monocentrique portant sur des effectifs modérés. Elle ne permet donc pas de répondre à cette question qui restera ouverte tant qu’on ne disposera pas d’études prospectives randomisées chez plusieurs centaines de patients.