Faut-il proposer une radiothérapie aux patients qui viennent d’avoir une résection incomplète ?

Il n’y a pas d’étude randomisée qui ait évalué la place de la radiothérapie dans le traitement des tumeurs incomplètement réséquées de sorte qu’on ne sait rien de l’efficacité de cette-ci.  Cette étude a cherché à répondre, au moins en partie, à cette question. Elle a été réalisée à partir du registre de la National Cancer Data Base qui représente 70% des nouveaux cancers survenus aux Etats-Unis.  De cette base de données ont été extraites les données des patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade II ou III qui avaient des marges de résection positives sur une période de 8 ans. Les dossiers des patients ayant seulement un résidu tumoral microscopique (R1) ou macroscopique (R2) ont été retenus.

Au total, 3395 patients ont été inclus et environ le tiers des patients (n=1207) ont reçu une radiothérapie post-opératoire.

Parmi ceux-ci, 1892 sont classés R1, 129 R2 et 1374 (40,5%) étaient codés comme ayant un résidu tumoral sans précision.

Parmi les 2188 patients qui n’ont pas reçu de radiothérapie, 869 ont reçu également une chimiothérapie et parmi les 1207 qui ont reçu une radiothérapie, 889 en ont reçu. Il s’agissait dans plus de 90% des cas de chimiothérapie adjuvante. Les patients qui ont reçu une chimiothérapie avaient 4 fois plus probabilité de recevoir une radiothérapie

Seulement 1304 patients, traités de 2003 à 2006 ont été inclus dans l’étude concernant  la survie : ceux qui avaient reçu une radiothérapie ont eu une survie significativement supérieure comme le montre le tableau ci-dessous :

En analyse multivariée la survie des patients qui ont reçu une radiothérapie était significativement améliorée de façon indépendante et ce pour tous les types d’extension ganglionnaire N0, N1 ou N2.

Ces résultats sont à interpréter avec prudence car ils sont établis à partir d’un registre même si cette analyse porte sur un grand nombre de patients.  Toutefois ces résultats  ne sont pas étonnants. En effet, s’il est démontré que la radiothérapie est bénéfique dans les cancers limités non résécables, on ne voit pas pourquoi elle ne le serait pas également dans les formes opérées avec un résidu tumoral. Les auteurs justifient cette étude en disant que la radiothérapie post-opératoire est délétère dans les cancers de stade I et II opérés ; c’est exact, mais c’est une situation clinique très différente des cancers opérés R1 ou R2 ; dans un cas il n’y a pas de résidu tumoral en place et dans l’autre, il y en a.  

Pour nous, les vraies questions concernent plutôt la technique de la radiothérapie. Faut-il proposer à ces patients qui ont souvent des résidus tumoraux de petite taille une radiothérapie stéréotaxique, seule  capable de les guérir ? Faut-il faire une radiochimiothérapie concomitante, traitement de référence des stades III non résécables ou faut-il associer la chimiothérapie à la radiothérapie de façon séquentielle, mais alors dans quel ordre ?