Chez les sujets âgés qui présentent une tumeur de petit volume, faut-il faire une radiothérapie stéréotaxique ou une chirurgie limitée ?

Le traitement des tumeurs de petit volume par chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique reste controversé.  C’est une question que nous abordons souvent sur ce site, en général à propos d’études rétrospectives (/lipilimumab-un-nouveau-traitement-prometteur-et-une-nouvelle-facon-devaluer-la-reponse, /la-survenue-de-complications-post-operatoire-infectieuses-influence-la-survie-long, /la-survenue-de-complications-post-operatoire-infectieuses-influence-la-survie-long, /ramucirumab-carboplatine-et-paclitaxel-en-premiere-ligne-une-etude-ouverte-de-phase-ii) ou même plus récemment prospectives (/la-chimiotherapie-adjuvante-augmente-la-survie-des-sujets-de-plus-de-70-ans-dans-la).

Ce sujet fait particulièrement débat chez les malades les plus âgés et c’est le sujet de cette étude rétrospective menées à partir de plus de 2200  malades de plus de 65 ans inclus dans  la SEER database. Ces malades avaient un cancer de stade I ou II qui mesurait jusqu’à 5cm. Ils devaient avoir été traités par chirurgie limitée (wedge ou segmentectomie) ou radiothérapie stéréotaxique.

La grande majorité des malades de cette base de données ont été traités par chirurgie limitée (n=1881) et 362 ont reçu une radiothérapie stéréotaxique. Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient significativement sur plusieurs points : les patients qui avaient reçu une radiothérapie étaient plus âgés, plus fréquemment des femmes, plus fréquemment célibataires, avaient plus souvent une tumeur volumineuse et un score de comorbidité élevé. Un plus grand nombre de patients opérés ont eu une médiastinoscopie. Après appariement sur les scores de propension, la distribution des caractéristiques était similaire.

En analyse multivariée, après appariement sur les scores de propension, la survie globale et la survie spécifique des patients traités par radiothérapie stéréotaxique ne différait pas significativement de celle des patients traités par chirurgie. Ces constatations restaient identiques chez les malades qui avaient ou non plus de 75 ans et chez ceux dont la tumeur mesurait ou non plus de 3cm.

Quand l’analyse tenait compte du type d’intervention, les choses étaient différentes  :

-       les patients traités par radiothérapie avaient une moins bonne survie globale et spécifique que ceux traités par segmentectomie (n=544),

-       alors que les patients traités par radiothérapie avaient une survie globale et spécifique identique à celle des patients  traités par « wedge » (n=1337).

Le nombre de complications respiratoires survenues dans les 3 mois était de 28% pour les malades traités par chirurgie et de 14% (p<0,0001) chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique.

Les conclusions de cette étude qui a la particularité de porter, comme habituellement dans les études de la SEER database,  sur un nombre élevé de patients, sont limitées par le fait qu’il s’agit d’une étude rétrospective. Avec ces réserves, il semble bien néanmoins qu’il faille préférer la chirurgie à la radiothérapie stéréotaxique si une segmentectomie est réalisable et la radiothérapie stéréotaxique à la chirurgie si c’est une résection en coin « wedge » qu’on envisage de faire.