Chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique des CBNPC de stades I. Une revue très complète de la littérature

Si la chirurgie représente le traitement standard des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I résécables et la radiothérapie stéréotaxique  celui de ces cancers lorsqu’ils sont inopérables, la place de la radiothérapie stéréotaxique  chez les malades opérables reste controversée et le but de cette revue de la littérature est de faire un point complet des données disponibles sur ce sujet.

Les principaux points à retenir sont les suivants :

Chirurgie 

Depuis la publication du LCSG il y a plus de 20 ans (cliquer ici pour un accès gratuit), la lobectomie représente le traitement standard des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I car le taux de récidive locale après résection en coin (wedge) ou segmentectomie est plus élevé.

Chez les patients dont les valeurs fonctionnelles sont limites, il persiste un débat sur la place de la segmentectomie qui est une résection anatomique et dont les résultats sont probablement supérieurs à ceux du wedge.  

Deux essais randomisés sont en cours :

• L’essai Japan Clinical Oncology Group (JCOG) 0802 a randomisé entre 2009 et 2014 554 patients pour lobectomie et 552 pour segmentectomie. Les chiffres de survie sont attendus pour 2020
• Une étude américaine qui s’adresse à des tumeurs de moins de 2cm a été menée par le CALGB/Alliance. Elle a le même schéma mais les patients randomisés dans le bras chirurgie limitée peuvent avoir aussi bien un wedge qu’une segmentectomie. Avec 692 patients son recrutement est terminé.

Depuis son introduction il y a 20 ans, la chirurgie mini-invasive en vidéo-thoracoscopie s’impose de plus en plus : elle réduit les douleurs, la durée de séjour et la durée du drainage. Il y a également moins de complications post-opératoires.

On considère actuellement que la mortalité postopératoire est de 2,1 à 2,4 % après lobectomie et de 1,6 à 1,8 % après segmentectomie et que le taux de complications post-opératoires est globalement inférieur à 10%. Le taux de réadmissions n’est cependant pas négligeable : il va de 4 à 11% à 30 jours et peut aller dans certaines séries jusqu’à 20% à 90 jours.

La spécialisation du chirurgien et le nombre de thoracotomies sont d’importants facteurs pronostiques.

Radiothérapie stéréotaxique

L’essentiel de ce chapitre est consacré à l’absence d’impact de cette technique sur la qualité de vie et au faible nombre de toxicités de cette technique qui n’est de plus responsable que de très peu de décès.

Les auteurs insistent sur la nécessité d’une preuve histologique et sur le fait que beaucoup de séries comportent des lésions bénignes. Avec ces réserves, le contrôle local est de 90% à 3 ans. Il est corrélé à la taille de la tumeur, à la dose reçue et à la SUV. Le taux de récidives à distance serait de l’ordre de 25%.

Les résultats de 8 études de phase II explorant la radiothérapie stéréotaxique  chez des patients médicalement inopérables sont détaillés. Ces études s’adressent à des tumeurs dont la taille maxima est importante : T1-T2  de 5 cm maximum dans 3 études, de 6 cm dans 2,  de 7 cm dans une, et de taille non précisée dans 2. Les doses de radiothérapie varient de 12 à 20 Gy en 3 à 4 fractions. Le contrôle local est élevé de 84 à 92%. Les durées de survie sont très variables allant de 43 à 60% à 3 ans.  Les auteurs signalent particulièrement l’étude du MD Anderson que nous avions commentée (cliquer ici) et qui porte sur 65 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade I tous histologiquement prouvés et étaient suivis très longtemps avec une durée médiane de suivi de 72 mois : les taux de survie à 5 et 7 ans étaient respectivement de 55 et 47%.

Une seule étude de phase II qui a exploré la radiothérapie stéréotaxique  chez des patients opérables a été publiée. Elle a été menée a Japon. Le contrôle local et la survie à 3 ans étaient respectivement à 87 et 77%.

Comparaison de la radiothérapie stéréotaxique  et de la chirurgie

Trois essais randomisés de phase III comparant chirurgie et radiothérapie stéréotaxique  ont été ouverts et tous trois fermés pour lenteur d’inclusion.

Les résultats de l’un d’entre eux n’ont pas été communiqués mais ceux des 2 autres ont été publiés ensemble et commentés sur ce site (cliquer ici). Ces résultats qui montrent avec de petits effectifs une moindre toxicité de la radiochimiothérapie et peut être une meilleure survie justifient largement la mise en œuvre d’études de phase III sur ce thème. Trois autres essais sont actuellement en cours.

Enfin les auteurs citent plusieurs études rétrospectives dont certaines ont été commentées sur ce site et dont les limites sont évidentes car les patients opérés sont en général plus jeunes et ont moins de comorbidités ce qui retire tout intérêt à ces comparaisons.

Un tableau détaille les résultats de 6 études appariées. Une méta-analyse de ces 6 études effectuée par Zhang et al ne montre  pas de différence de survie à 1 an mais est en faveur de la chirurgie à 3 ans.

Enfin plusieurs études ont été menées à partir de la National Cancer database et de la SEER database avec des résultats différents, plutôt en faveur de la radiothérapie stéréotaxique dans les premiers mois puis de la chirurgie ensuite mais ces études ne sont pas indemnes des biais bien connus des études rétrospectives.

On réalise donc à la lecture de cette excellente revue de la littérature combien on a besoin dans ce domaine d’études prospectives comparatives de phase III.