Chirurgie vidéo-assistée ou radiothérapie stéréotaxique ?

La chirurgie vidéo-assistée et la radiothérapie stéréotaxique ont des indications très proches et le but de l’étude hollandaise présentée ici est de savoir quelle est celle de ces deux techniques qui permet d’obtenir le meilleur contrôle local.

Il s'agit d'une  étude observationnelle, les deux techniques étant pratiquées en routine dans le nord du pays. Pour éviter des biais de recrutement, les auteurs on proposé d’utiliser une méthode d'appariement sur les scores de propension[1].

Ainsi 64 malades ayant eu une radiothérapie stéréotaxique ont été comparés à 64 malades ayant et une vidéochirurgie.

La répartition de différents facteurs cliniques (âge, sexe, TNM, taille de la tumeur, localisation, histologie, PS, Charlson notamment)  ne différait pas significativement entre les deux groupes. 

Le taux de contrôle local après la radiothérapie stéréotaxique était supérieur à celui de la chirurgie :

- 96.8% versus 86.9% à 1 an,

- et 93.3% versus 82.6% à 3 ans (p = 0.04).

Le taux de contrôle métastatique et la survie globale n’étaient en revanche pas différents.

Les conclusions de cette étude sont que le contrôle local est meilleur avec la radiothérapie qu’avec la vidéochirurgie. Il nous semble que ces conclusions doivent être acceptées avec une certaine prudence. En effet :

1) les patients des deux groupes ne sont pas forcément identiques, même s’ils ont des caractéristiques proches, par exemple :

• par définition tous les patients du groupe chirurgie étaient opérables alors que seulement 45% de ceux qui ont reçu une radiothérapie l’étaient,
• la preuve histologique a certainement été obtenue dans tous les cas opérés, ce qui n’était pas le cas des patients traités par radiothérapie : 46,9% seulement des patients du groupe radiothérapie avaient un diagnostiques histologique avant leur traitement. S'il s'est glissé dans ce groupe quelques patients n'ayant pas de cancer, ceci peut suffir à améliorer le taux de contrôle local.          

2) Le suivi moyen des patients est très court, de 30 mois chez les patients traités par radiothérapie et de 16 mois chez ceux qui ont été opérés par vidéochirurgie.

Seules des études prospectives randomisées de phase III pourront répondre à ces questions.  Ce sera le cas par exemple de l’étude ACOSOG Z4099 qui compare chez des patients à haut risque chirurgical chirurgie limitée et radiothérapie stéréotaxique. Cet essai  est en cours (http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=acosog+z4099)..