Comment expliquer l’augmentation de survie des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade avancé ?

Durant ces 30 dernières années la durée médiane de survie des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques est passée de 7 à 12-13 mois et le taux de survie à un an de 25% à 50-55%.

Cette intéressante analyse de la littérature a pour but de tenter d’expliquer les causes de cette amélioration en écartant de cette discussion les patients qui présentent une mutation oncogénique et qui sont de ce fait susceptibles d’être traités par une thérapeutique ciblée.

Une des premières explications qui vient à l’esprit est que cette amélioration serait liée à une amélioration des traitements. Les auteurs passent en revue les  trois générations de chimiothérapie qui ont été utilisées durant ces 50 dernières années : on voit bien les progrès observés depuis  1960 à 1980 avec les traitements de première génération, essentiellement les alkylants, puis de 1980 à 1995 avec les bi et trithérapies incluant du platine et des agents tels que la vindésine, le VP16 ou  l’ifosfamide et  enfin plus récemment avec la période des traitements de troisième génération qui commence avec l’introduction de la vinorelbine, puis des taxanes, de la gemcitabine et du pemetrexed. Toutefois beaucoup d’études, comparant chimiothérapie de deuxième et troisième génération,  et leur méta-analyse,  n’ont pas clairement démontré un bénéfice de même ampleur que celui qui est mentionné plus haut.

De ce fait les auteurs passent en revue toutes les autres causes susceptibles d’expliquer cette amélioration :

-       traitements administrés après la première ligne, qu’il s’agisse de la maintenance ou des lignes ultérieures.

-       Sélection par le PS. Il ya 50 ans, tous les patients étaient inclus quelque soie leur PS. Ensuite, seuls les patients de PS 0, 1 et 2 ont été inclus. Plus récemment, depuis une quinzaine d’années, la règle a été de  n’inclure que les patients de PS 0 et 1.

-       La migration de stades (phénomène de Will Rogers) est aussi une cause très souvent discutée. Par la migration de stades que provoque un meilleur bilan, les résultats sont améliorés sans que le traitement n’en soit responsable : si par exemple on explore mieux les  stades III en détectant  par exemple par le TEP-FDG de petites métastases, on comprend aisément que le pronostic des patients qui ont un cancer de stade III soit amélioré (puisqu’on en écarte des stades IV non diagnostiqués antérieurement) en même temps que celui des stades IV dont le nombre serait ainsi augmenté de fait de l’addition de stades IV à faible masse tumorale, donc de meilleur pronostic.

-       L’augmentation des femmes (dont le pronostic est meilleur) peut aussi être une explication.

-       Les métastases cérébrales peuvent également être un facteur confondant. Généralement acceptées autrefois dans les essais thérapeutiques elles en sont maintenant souvent écartées. Et si elles sont gardées dans les essais cliniques,  leur traitement a considérablement évolué durant ces dernières années.

-       Enfin la mise en œuvre plus précoce de soins de confort a pu jouer un rôle.

Cette étude permet de réfléchir et de relativiser le rôle de la chimiothérapie de première ligne qui n’est surement pas exclusif. Certains facteurs tels que la migration de stades ou le PS jouent probablement un rôle mais celui-ci est certainement faible  puisque la survie de tous les malades prospectivement recueillis dans un registre augmente. Les traitements de deuxième ligne et plus et de maintenance sont très certainement aussi l’une des principales explications.

Il n’en reste pas moins vrai que la bonne nouvelle demeure. Après 20 ans assez désespérants la survie de nos malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IV augmente. Nous savions qu’elle augmentait grâce aux thérapeutiques ciblées, à l’immunothérapie, à la radiothérapie stéréotaxique, à une meilleure prise en charge des symptômes, mais elle augmente aussi indépendamment de tous ces progrès évidents grâce probablement aux chimiothérapies de deuxième  et plus et aux traitements de maintenance ... Et sans doute quand même aussi grâce aux chimiothérapies de première ligne.