Comment sont traités les CBNPC de stades III au Canada et quelle est la place de l’immunothérapie ?

Sans doute parce que cancers de stades III constituent une entité extrêmement variée, le meilleur traitement de ces cancers reste débattu. Pour beaucoup d’auteurs la radiochimiothérapie est le seul traitement de référence. Pour d’autres la chirurgie garde une place. Cette place n’est pas exclusive mais combinée à un chimiothérapie ou à une radiochimiothérapie sans qu’il y ait consensus sur l’ordre de ces traitements et sur les malades qui doivent en bénéficier. Récemment enfin, l’essai PACIFIC a montré que les malades non progressifs après une radiochimiothérapie bénéficiaient d’une immunothérapie adjuvante susceptible d’augmenter significativement la survie sans progression (cliquer ici) et la survie globale (cliquer ici). 

Les questions posées dans cette étude rétrospective menée au British Columbia de Vancouver est : qu’en est-il du traitement des cancers de stade III actuellement ? Quelle est la place de la radiothérapie ?  Et quels sont les résultats de ces traitements ? 

Pour répondre à cette question les auteurs ont constitué une cohorte réunissant tous les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade III adressés à ce centre de janvier 2005 à décembre 2012 et traités par un traitement à visée curative. 

Ainsi 638 patients d’âge médian 64 ans et dont 77% avaient un cancer de stade IIIA selon la 7ème classification TNM ont été traités selon ces critères dans ce centre de 2005 à 2012. Parmi ceux-ci :

-      410 (64%) ont reçu une radiochimiothérapie, 

-      66 (10%) une chirurgie exclusive,

-      67 (11%) un traitement combiné incluant la chirurgie, 

-      Et 95 (15%) une radiothérapie exclusive.

Les caractéristiques des patients des quatre groupes différaient significativement en ce qui concerne l’âge (ils étaient plus âgés dans le groupe radiothérapie exclusive), l’histologie, le stade (il y avait plus de stades IIIB dans le groupe radiochimiothérapie), le tabagisme, le pourcentage d’amaigrissement, et même la nature du bilan effectué (TEP-FDG et imagerie cérébrale).  

En analyse univariée, le sexe féminin, l’âge jeune, un PS à 0 ou 1, un amaigrissement et le type de traitement reçu étaient pronostiques. En ce qui concerne le traitement c’est le traitement combiné incluant la chirurgie qui était associé à la meilleure survie (HR=0,50) et la radiothérapie à la plus mauvaise (HR=1,85). 

Toutes ces variables ont été incluses dans une analyse multivariée et les seules qui restent significativement liées à la survie sont le PS et le traitement : si la radiochimiothérapie est le traitement de référence la chirurgie est équivalente (HR=1,03), la radiothérapie exclusive est inférieure (HR = 1,39).  et le traitement combiné incluant la chirurgie est supérieur (HR=0,53). Enfin, dans une étude de cas appariés, la durée médiane de survie des patients traités par radiochimiothérapie était de 31,9 mois et celle des patients recevant un traitement triple était de 55,8 mois. 

Les auteurs ont ensuite examiné l’éligibilité des malades à l’immunothérapie : lorsqu’ils sont traités par radiochimiothérapie seulement 61% des malades sont éligibles à l’immunothérapie, ceux qui ne le sont pas l’étant le plus souvent du fait de leur PS alors que 88% des patients traités par chirurgie et radiochimiothérapie le sont. 

On peut donc penser à la lecture de cet article que cette étude ajoute un argument supplémentaire pour préférer associer la radiochimiothérapie et la chirurgie à la seule radiochimiothérapie puisque davantage de malades traités par radiochimiothérapie et chirurgie sont capables de recevoir une immunothérapie qui elle-même entraine une amélioration de la survie. 

Néanmoins, même si une analyse multivariée et une comparaison de malades appariés ont été réalisées cette étude reste une étude rétrospective : on voit bien que ce sont vraiment les « meilleurs »  malades qui ont reçu ce que les auteurs pensent être le meilleur traitement (sinon comment expliquer par exemple que les patients qui ont reçu un traitement triple n’aient un PS ≥2 que dans 4% des cas, alors que c’est le cas de 22% des patients qui ont reçu une radiochimiothérapie ? ).  Il est possible que ces auteurs aient raison mais il nous semble que du fait de ce biais évident cette étude ne peut absolument pas prouver qu'être opéré augmente la probabilité de recevoir une immunothérapie. 

En tout cas ce travail montre bien que l’immunothérapie adjuvante par durvalumab peut être réalisée chez un très grand nombre de malades traités par radiochimiothérapie, que ceux-ci aient ou non été opérés. On voit aussi à la lecture de cette étude qu’il reste encore beaucoup de place pour des études randomisées et prospectives de phase III dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III.