Une étude analysée sur ce site il y a un an et demi a montré de l’échoendoscopie bronchique était, pour le diagnostic d’adénopathies médiastinales, aussi performante que la médiastinoscopie (/prev-em-onco/2626). Cette étude, menée de façon prospective par une équipe chirurgicale polonaise chez tous les malades opérables, pose à nouveau ce problème. Les patients dont les échoendoscopies étaient négatives étaient explorés par lymphadénectomie mediastinale transcervicale étendue (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy, TEMLA) une technique d’abord médiastinal décrite par ces mêmes auteurs et dont on peut trouver la description détaillée dans un article en accès libre (http://mmcts.oxfordjournals.org/content/2006/1009/mmcts.2005.001693.full)

Bilan initial

Les patients avaient d’abord un scanner et une TEP-FDG : s’ils avaient des métastases, ils étaient bien entendu exclus de l’étude. Ainsi 78 (11,5%) patients ont été exclus.

Tous les autres patients (n=623) ont eu une échoendoscopie : 351 ont eu une échoendoscopie bronchique (EBUS), 72 une échoendoscopie œsophagienne (EUS) et 200 les deux. Si ces examens étaient négatifs, ils avaient une lymphadénectomie mediastinale transcervicale. Le nombre moyen de ganglions biopsiés était de  2,1 durant l’ EBUS, de 2,4 durant l’EUS et de 3,7 pour ceux qui avaient les deux. Aucune complication n’a été observée.

La négativité de ces examens chez 276 patients a conduit à une TEMLA au cours de la quelle le nombre moyen de ganglions prélevés était de 32,8.

Un patient est décédé dans les 30 jours d’infarctus du myocarde et il y a eu 7,2% de complications.

La TEMLA a amené à la découverte de ganglions métastatiques chez 50 de ces patients (43 N2 et 7 N3).  

Chez ces patients, un traitement néo-adjuvant a été proposé.  

Les 226 autres étaient candidats à la chirurgie et 196 ont été opérés.

Parmi ceux ci, il y a eu 7 thoracotomies exploratrices et 189 résections. Deux patients avaient une extension N2 non découverte lors de la TEMLA.

Chez ces patients opérés d’emblée, la valeur diagnostique de la TEMLA était significativement supérieure à celle de l’échoendoscopie comme le montre le tableau ci-dessous :

Bilan après traitement néoadjuvant

Parmi les 50 patients dont la TEMLA était positive et qui ont été adressé  pour un traitement néo-adjuvant, 25 ont eu un nouvel examen, 17 une EBUS et 8 EBUS et EUS. Ces examens ont été négatifs chez tous les patients et ils ont finalement été opérés. Aucun ganglion résiduel n’a été retrouvé.   

Chez les patients qui avaient eu un diagnostic endoscopique initial, une nouvelle évaluation par échoendoscopie (pas de complications) éventuellement suivie de TEMLA (6,4% de morbidité) était également à la faveur de cette dernière exploration comme le montre le tableau ci-dessous :

Cette étude, dont la méthodologie est excellente, montre clairement une supériorité de la lymphadénectomie mediastinale transcervicale sur les échoendoscopies au prix d’un excès de toxicité : 1 mort post opératoire et des taux de morbidité de 7,2 et 6,4% respectivement lorsque cette intervention était effectuée initialement ou secondairement, alors que les échoendoscopies n’avaient ni mortalité, ni morbidité. Cette supériorité de la TEMLA était à attendre : le nombre moyen de ganglions biopsiés était par échoendoscopie autour de 3, il était de 32,8 avec cette technique. C’est très différent de la médiastinoscopie où, dans l’article cité plus haut, il était identique pour l’échoendoscopie mais de 4 pour la médiastinoscopie.

Il est probable enfin que les auteurs, qui ont décrit cette technique, en ont une grande expérience de sorte que ces résultats ne doivent pas, à notre sens, remettre en cause l’échoendoscopie bronchique. L’important est tout de même la valeur prédictive négative de cet examen : elle n’est ici que de 82,5% mais d’autres équipes ont fait mieux : elle était de 91% dans l’étude citée plus haut (/prev-em-onco/2626).

Accessoirement, on peut enfin noter les assez mauvaises performances de la TEP-FDG dans cette étude avec une sensibilité de 54%, une spécificité de 78%, une VPP de 37%, et une VPN de 87%.