Diagnostic et traitement des CBNPC de stades localisés et localement avancés : de nouvelles recommandations de l’ESMO.

L’ESMO publie de nouvelles recommandations concernant le diagnostic et le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stades localisés (1 et II) et localement avancés (IIIA et IIIB). Ce texte en accès libre n’apporte pas de données bien nouvelles et, en ce qui concerne les stades III est très proche  des recommandations de l’ESMO publiées en 2015 (cliquer ici). Chacun pourra le télécharger gratuitement et confronter sa  pratique à ce texte. Nous nous bornerons à commenter douze points, pour la plupart bien connus, mais qu’il nous a semblé important de rappeler :

1. En ce qui concerne le dépistage, les auteurs considèrent que, même s’il est établi avec un niveau de preuve élevé que le dépistage réduit la mortalité spécifique par cancer du poumon, nous ne sommes pas encore prêts pour l’implantation sur une large échelle de ce dépistage.  Ils considèrent qu’il reste un certain nombre de questions non résolues. Outre la recherche clinique, le dépistage peut aussi être réalisé par des centres expérimentés dans le cadre de programmes spécifiques comportant un contrôle de qualité et une prise en charge multidisciplinaire des anomalies décelées. Ils suggèrent que les patients qui souhaitent être dépistés soient adressés à ces centres qui effectuent le dépistage dans le cadre de tels programmes.
2. Les auteurs considèrent que tous les cancers de stade I à III doivent être histologiquement diagnostiqués avant tout traitement à visée curative. Cette règle devrait mettre fin enfin aux débats totalement dépassés sur l’intérêt de l’obtention de l’histologie avant la chirurgie.  L’obtention de l’histologie doit être également systématique avant la radiothérapie stéréotaxique.  On ne peut s’en passer que si cette démarche diagnostique fait courir aux patients un risque élevé. Dans ce cadre il faudra alors s’assurer que la probabilité de malignité est élevée (>85%).
3.  C’est la part solide des tumeurs associant un contingent de verre dépoli et un contingent solide qui doit être mesurée pour établir le T.
4.  Tous les patients qui ont une suspicion d’extension ganglionnaire hilaire ou médiastinale au scanner ou à la TEP-FDG doivent bénéficier d’une échoendoscopie. La médiastinoscopie ne doit être réalisée que si cette dernière est négative.
5. L’IRM cérébrale doit être réalisée chez les patients qui vont avoir un traitement à visée curative.
6.  La lobectomie est un standard de traitement pour tous les patients qui ont une tumeur dans la taille est ≥ 2cm.
7.  La chirurgie classique ou la vidéochirurgie peuvent être indifféremment utilisées selon l’expérience du chirurgien.
8.  Le statut moléculaire ne doit pas guider le traitement postopératoire.
9. Les thérapeutiques ciblées n’ont aucune indication pour l’instant en traitement adjuvant.
10. La radiothérapie stéréotaxique est le traitement de référence des cancers de stade I non opérable.  La radiofréquence ne doit être envisagée que s’il existe des contre-indications à la chirurgie est à la radiothérapie stéréotaxique.
11.  La chirurgie des cancers N2 ne doit être envisagée que chez les patients qui n’ont qu’une chaine ganglionnaire atteinte et ceci doit être démontré par des investigations médiastinales préalables.  Dans ce cas la chimiothérapie ou la radiochimiothérapie néoadjuvantes sont des options.
12. La radiochimiothérapie est le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III ayant plusieurs chaines atteintes. Elle doit associer à la radiothérapie du cisplatine et soit de l’étoposide, soit de la vinorelbine, soit du pemetrexed. L’association de Carboplatine et de paclitaxel n’est pas validée par des études de phase III. L’intérêt d’une chimiothérapie de consolidation n’est pas démontré.