CONVERT : une importante étude de phase III concernant les cancers bronchiques à petites cellules localisés

La radiochimiothérapie est le traitement de référence des cancers bronchiques à petites cellules localisés et il est démontré que la radiothérapie doit être appliquée précocement. De plus, il a été démontré dans une étude randomisée conduite de 1989 à 1992 et publiée en 1999, incluant 417 patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules limités, que la survie était significativement augmentée (médiane à 23 vs 19 mois, survie à 5 ans à 26% vs 16%) chez les patients qui recevaient une radiothérapie bi-fractionnée (1,5 Gy en 30 fractions sur 3 semaines versus 45 Gy en 25 fractions de 1,8 Gy sur 5 semaines (cliquer ici pour un accès gratuit). De ce fait, la radiothérapie bi-fractionnée a été proposée comme un standard dans certaines recommandations.

L’étude internationale CONVERT a été conçue à l’initiative principale de Corinne Faivre-Finn et avec des soutiens de diverses structures européennes et canadienne pour tenter de démontrer que l’augmentation des doses (66 Gy au lieu de 45) de radiothérapie administrées en une seule fraction par jour pouvait faire mieux que le schéma bi-fractionné de l’étude citée plus haut.

Méthodes  

Les patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules localisés étaient randomisés pour recevoir :

• soit une radiothérapie bi-fractionnée à 45 Gy (1,5 Gy en 30 fractions sur 19 jours), c’était le bras standard.
• Soit une radiothérapie d’une fraction par jour à 66 Gy en 33 fractions de 2 Gy sur 45 jours.

La chimiothérapie comportait 4 à 6 cycles (choix des centres pour tous leurs malades) de cisplatine à 75 mg/m2 à J1 et VP16 à 100 mg/m2 de J1 à J3 toutes les trois semaines. Le premier cycle de chimiothérapie devait être administré avant la radiothérapie et cette dernière débutait à J22 du cycle 1 en même temps que le cycle 2. Un programme d’assurance qualité de la radiothérapie était prévu.

L'objectif principal était la survie globale : le taux de survie à deux ans devait être dans le bras expérimental supérieur de 12% à celui du bras bi-fractionné.  

Les objectifs secondaires comportaient la compliance au traitement, les toxicités aiguë et tardive, les survies sans progression locale et métastatique. Il était prévu d’inclure 532 patients.

Résultats

Entre avril 2008 et novembre 2013, 547 malades provenant de 73 centres, dans huit pays dont la France, ont été recrutés et randomisés. L’analyse en intention de traiter a inclus 543 patients. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. On notera que la majorité des patients ont reçu 4 cycles de chimiothérapie.

Les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous :

La démonstration de la supériorité de l’activité de la radiothérapie mono-fractionnée à doses plus élevées n’était donc pas faite, l’augmentation de 12% du taux de survie à 2 ans n’étant pas atteinte.

Les toxicités aigues observées ne présentaient aucune différence significative. Le tableau ci-dessous résume les principales :

En ce qui concerne les toxicités pulmonaires tardives, 6 patients de chaque groupe ont développé une pneumopathie de grade 3 ou 4 et 3 patients dans le groupe bi-fractionné et 2 dans le groupe uni-fractionné ont développé une fibrose de grade 3.

Cette étude démontre donc qu’il n’y a pas de différence significative de survie ou de toxicité entre les deux traitement. Dans la mesure où cette étude n’était pas une étude d’équivalence on ne peut néanmoins pas affirmer que ces deux traitements sont strictement équivalent.

Les auteurs concluent que la radiothérapie bi-fractionnée reste le standard de traitement mais qu’une radiothérapie classique, telle qu’ils l’ont administrée, peut être réalisée si les modalités techniques de celle-ci ne sont pas possibles ou si le choix du patient et de préférer ce mode d’administration.

Il est donc vraisemblable qu’en France au moins, la radiothérapie mono-fractionnée restera le traitement préféré par la plupart des centres qui ont des difficultés à administrer deux séances de radiothérapie quotidiennes espacées au moins de 6 heures. Il nous semble que ce traitement doit rester ambulatoire dans la grande majorité des cas et que les modalités d’administration en bi-fractionné sont peu compatibles dans ces conditions avec les modalités de fonctionnement de la plupart des centres français.