Selon quelles modalités doit-on administrer la radiothérapie des cancers bronchiques à petites cellules localisés ?

Il y a quelques jours nous analysions un article concernant la date à la quelle la radiothérapie devait être administrée pour le traitement des cancers bronchiques à petites cellules localisés (/depistage-et-cancers-radio-induits). Voici maintenant un travail qui s’intéresse à la dose à la quelle celle-ci doit être administrée à partir de trois essais de phase II du CALGB à petits effectifs qui ont porté sur des doses élevées de radiothérapie administrées quotidiennement en association à une chimiothérapie par carboplatine et étoposide.

Deux-cents patients au total ont reçu une dose totale de 70 Gy en fractions de 2 Gy.

En additionnant ces données, les résultats suivants ont été obtenus :

-       Taux de réponse global à 88%,

-       Les progressions initiales étaient plus souvent métastastatiques (29%) que locales (13%) ou les deux (15%).

-       La médiane de PFS était de 12,3 mois.

-       La médiane de survie globale était de 19,9 mois.

-       Les taux de survie à 2 et 5 ans étaient de 37 et 20%.

-       Le taux d’oesophagite de grade ≥3 était de 23%.

En analyse multivariée, l’âge jeune et le sexe féminin étaient des facteurs pronostiques favorables.

Les auteurs concluent cet article en disant que les résultats de l’administration de 70 Gy de façon monofractionnée sont comparables à ceux de l’administration de 45 Gy en bifractionnée.

Ceci ne pourra être affirmé que par une étude de phase 3 et  l‘étude CONVERT, qui compare l’administration d’une radiothérapie bi-fractionnée et accélérée (45 Gy en 30 fractions sur 3 semaines) à l’administration d’une radiothérapie monofractionnée (66 Gy en 33 fractions sur 6,5 semaines) en association concomitante à une chimiothérapie comportant cisplatine et étoposide, répondra de façon définitive à cette question. 

Depuis la fin des années 1990, suite aux résultats de l’essai Intergroupe 0096 publiés par AT.Turrisi, la radiothérapie thoracique accélérée bi-fractionnée délivrant une dose totale de 45 Gy en 3  semaines avec 2 fractions quotidiennes de 1,5 Gy, en association concomitante avec une chimiothérapie par cisplatine-etoposide, est considérée comme le traitement standard des patients présentant un cancer bronchique à petites cellules limité au thorax et en bon état général, en particulier en Amérique du Nord. Toutefois cette modalité de radio-chimiothérapie n’est pas utilisée par tous les centres aux USA. Une enquête réalisée il y a plusieurs années auprès des oncologues américains montrait que la radiothérapie bi-fractionnée n’était utilisée que dans 25% des cas. De nombreux radiothérapeutes sont restés à la radiothérapie mono-fractionnée. En Europe, et en particulier en France, la radiothérapie le plus souvent utilisée est mono-fractionnée, en étalement classique, délivrant une dose totale d’environ 60 Gy.

Dans cet article, les auteurs ont « poolé » les résultats de 3 essais de phase II successifs dans lesquels la radiothérapie était délivrée à une dose totale de 70 Gy en mono-fractionnée en même temps qu’une chimiothérapie par carboplatine-etoposide, après 2 cycles d’induction par différents schémas de chimiothérapie. Il faut noter qu’il s’agit d’essais assez anciens puisque le premier a débuté en 1999 et le troisième en 2004. Une grande partie des patients n’ont pas eu de radiothérapie de conformation en 3 dimensions, couramment utilisée aujourd’hui. Les résultats en termes de survie globale et de modalités de rechute sont assez comparables à ceux obtenus dans l’essai Intergroupe 0096. La toxicité oesophagienne est moins importante.

La question de la dose et de la modalité de radiothérapie dans les cancers bronchiques à petites cellules reste ouverte. La principale critique faite à l’essai Intergroupe 0096 est le sous-dosage du bras mono-fractionné, puisque 45 Gy en bi-fractionné donnent une dose totale en équivalent biologique supérieure au schéma mono-fractionné. L’essai international CONVERT, dans lequel 19 centres français ont inclus 103 patients sur les 532 prévus, a pour objectif de comparer une radiothérapie bi-fractionnée délivrant 45 Gy à une radiothérapie mono-fractionnée délivrant 66 Gy en association concomitante avec une chimiothérapie par cisplatine-etoposide. A la différence des études précédentes, dans cet essai tous les patients ont été traités en radiothérapie de conformation 3D, pour certains en RCMI (Radiothérapie de Conformation en Modulation d’Intensité) avec un contrôle qualité des différents paramètres. Les inclusions se sont terminées en août 2013 et des premiers résultats seront peut-être disponibles en 2014. Nous espérons que cet essai répondra à la question du choix de la meilleure modalité de radiothérapie.