Crizotinib chez l’insuffisant rénal ?

Le cas clinique rapporté ici est celui d’un homme de 69 ans, tabagique à 35 PA, qui a de lourds antécédents dominés par un ictus ischémique, une HTA un diabète et une hypertrophie bénigne de la prostate lorsqu’il est opéré par lobectomie supérieure droite d’un adénocarcinome pT1N0M0.

Deux ans plus tard une détérioration de sa fonction  rénale est constatée qui conduit encore deux ans plus tard à un bilan néphrologique, à l’époque sa créatinine est à 162 µmol/l. Sa filtration glomérulaire estimée par la Chronic Kidney Disease Collaboration Formula (CKD-EPI) est à 37.1 ml/min/1.73 m2. Il prend à cette époque de nombreux traitements dont du ramipril (un inhibiteur de l’ECA), une association paracetamol/tramadol, de l’escitalopram (un antidépresseur), du pantoprazol (un IPP), lorazepam (une benzodiazépine), and alfusozine (un alphabloquant). Son insuffisance rénale est attribuée à l’HTA et au diabète.  

Cinq ans après la résection de la tumeur pulmonaire, il présente une dyspnée qui fait révéler plusieurs anomalies scanographiques. Les biopsies endoscopiques aboutissent au diagnostic d’adénocarcinome et une chimiothérapie par carboplatine, paclitaxel et bevacizumab  est entreprise. A la fin de 6 cycles de ce traitement sa créatinine est stable et le bevacizumab est poursuivi. Pendant cette période de maintenance, l’insuffisance rénale s’aggrave jusqu’à une créatinine de 240 µmol/l. Un traitement par 20 mg/j de furosémide est ajouté. Il reçoit alors jusqu’à 21 cycles de bevacizumab puis progresse pendant que l’insuffisance rénale s’aggrave. Une translocation ALK-EML4 est alors détectée et un traitement par crizotinib est entrepris. A cette date sa créatinine est à 237 µmol/l, (CKD-EPI : 23 ml/min/1,73 m2). Deux semaines après ce traitement sa créatinine augmente et sa clearance diminue à 20.3 ml/min/1,73 m2), sans modification du reste du traitement.

Le crizotinib est alors ramené à 200 mg par jour mais l’insuffisance rénale continue à s’aggraver. Le crizotinib est interrompu et la fonction rénale s’améliore. Il est alors réintroduit, la fonction rénale se détériore à nouveau avant de s’améliorer à nouveau à l’arrêt définitif du crizotinib.

Cette observation très documentée est certainement à mémoriser, d’autant qu’un autre cas assez proche avait été publié l’an dernier (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24001942). Si les variations de la fonction rénale peuvent trouver dans les antécédents  de ce patient plusieurs autres explications (HTA, diabète, adénome prostatique) la chronologie décrite incite à surveiller attentivement les patients traités par crizotinib qui présentent une insuffisance rénale en attendant que d’autres cas soient ou non publiés. Tout nouveau cas doit bien sur être déclaré en pharmacovigilence.