Une thérapeutique ciblée en réanimation : encore une observation.

Nous avions déjà commenté sur ce site plusieurs observations dans lesquelles des traitements par crizotinib (/un-avis-dexperts-francais-sur-la-cigarette-electronique) ou erlotinib (/prev-em-onco/3765) avaient permis l’arrêt de la ventilation et la sortie de réanimation de patients qui étaient pourtant dans une situation extrêmement critique.

Cette femme de 36 ans avait un adénocarcinome avec de nombreuses métastases pulmonaires et osseuses et on attendait les résultats de l’analyse moléculaire lorsqu’elle a été hospitalisée à J14 pour une dyspnée progressive et une hypoxémie. Sept jours plus tard une analyse moléculaire révèle un réarrangement ALK-EML4 et elle entre dans un essai thérapeutique avec du ceritinib, un anti-ALK de deuxième génération. Deux jours plus tard, son état respiratoire se détériore. Elle est transférée en réanimation, intubée et ventilée. Une antibiothérapie associée au ceritinib qui est continué n’empêche pas la poursuite de la dégradation nécessitant une oxygénothérapie extracorporelle. Quelques jours plus tard, l’état de la malade s’améliore.  L’ oxygénothérapie extracorporelle peut être cessée 10 jours après le début du ceritinib  et elle est extubée à J35 alors que la radiographie pulmonaire montre une importante amélioration.

Une semaine plus tard, à J42, son état respiratoire se dégrade à nouveau et la radiographie pulmonaire objective des images infiltratives bilatérales. Elle est à nouveau intubée et ventilée.

Le premier diagnostic évoqué est celui d’une récidive rapide mais un nouveau scanner montre que les images sont constituées d’un verre dépoli bilatéral et que les images tumorales ont nettement régressé. Il n’y a pas d’argument pour une pathologie infectieuse. Le diagnostic de pneumopathie médicamenteuse au ceritinib est évoqué, ce traitement est stoppé et une corticothérapie et un traitement diurétique sont entrepris. A J50, la situation s’améliore à nouveau et à J56 le choix de reprendre le ceritinib est fait. Elle quitte l’hôpital quelques jours plus tard, et va toujours bien un an plus tard.

Cette observation amène à deux commentaires :

1) Il est clair que cette patiente a eu beaucoup de chance d’être prise en charge par une équipe qui a su ne pas baisser les bras, ni devant un adénocarcinome métastatique de pronostic extrêmement sombre, ni devant une réaggravation rapide sous traitement en sachant évoquer une pneumopathie médicamenteuse. La  reprise du ceritinib, compte tenu de la très grande activité initiale de ce traitement, était logique.  

2) Les médecins qui ont  pris en charge cette malade  souhaitaient à juste titre la faire bénéficier d’un antiALK dès la première ligne. Comme le crizotinib n’est pas encore autorisé en Europe en première ligne, ils ont du attendre les résultats d’une lecture centralisée pour pouvoir lui proposer un essai thérapeutique. Qu’auraient ils fait s’ils n’avaient pas eu accès à cet essai clinique ? On voit bien à la lecture de cette observation combien il est souhaitable que la possibilité d’un accès rapide en première ligne soit offerte rapidement à tous les malades.