Dans le mésothéliome, la chirurgie étendue reste toujours très discutable.

Les données concernant la chirurgie du mésothéliome méritent d’être éclaircies car tout ce dont on dispose est assez confus. Certaines équipes chirurgicales plaident pour des chirurgies extrêmement étendues avec des pleuro-pneumonectomies, d’autres pour de simples pleurectomies/décortications, voir pour de simples symphyses par thoracoscopie. Toute comparaison est difficile et les séries ouvertes qui sont publiées avancent des chiffres de survie finalement assez comparables. Les auteurs de ce travail n’ont pas réalisé d’essai prospectif randomisé. Ils ont offert deux possibilités thérapeutiques aux patients atteints de mésothéliome qui leur était adressé :

• soit une chimiothérapie néoadjuvante par 3 cycles de cisplatine-gemcitabine ou cisplatine-pemetrexed suivie par une pleuropneumonectomie élargie et une radiothérapie adjuvante à 54 Gy. La pleuropneumonectomie élargie prenait en bloc le poumon, les 2 feuillets de la plèvre, le péricarde homolatéral, la graisse du médiastin antérieur et le diaphragme.
• soit une pleurectomie/décortication suivi d’un lavage pleural hyperthermique puis d’une radiothérapie prophylactique (3X7 Gy) et enfin par une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine-gemcitabine ou cisplatine-pemetrexed

Puisque cette étude n’était pas randomisée, il fallait bien choisir entre ces deux possibilités thérapeutiques très différentes : les auteurs nous disent que pour ce choix un comité pluridisciplinaire a pris en compte le PS, les comorbidités, le TNM, le sous type histologique … Et les préférences des patients. On peut noter que ce sont les patients qui avaient le meilleur PS (0-1)  et qui n’avaient pas d’extension ganglionnaire (prouvée par médiastinoscopie) aux quels la pleuro-pneumonectomie a été proposée.

Vingt cinq patients ont eu une pleuro-pneumonectomie et soixante et un une pleurectomie/décortication. Dans le premier groupe il y a eu un décès opératoire et 68% des patients ont eu des complications post-opératoires (notamment 28% d’arythmies et 12% de fistules et/ou empyèmes. Chez les patients qui ont eu une pleurectomie/décortication, il n’y a pas eu de décès post-opératoire et 27% de complications.

Les chiffres  de survie étaient très à la faveur du traitement par pleurectomie/décortication :

En analyse multivariée, l’histologie non épithélioïde, le type d’intervention et la résection complète étaient les 3 facteurs pronostiques.

Cette étude n’est pas une étude randomisée, c’est là la principale critique qu’on peut lui faire. Néanmoins, une étude randomisée comparant, dans une tumeur relativement rare,des traitements si différents, et si dépendants des qualités de l’équipe chirurgicale, n’est pas facile à faire. Ce travail a au moins le mérite de poser une question  et de donner une réponse qui, même si elle n’émane pas d’une étude randomisée n’est pas à la faveur du traitement le plus lourd, alors que c’est plutôt les « meilleurs » malades qui avaient reçu ce traitement.

Rappellons en tout cas  qu’en France, la SPLF a déconseillé la pratique de pleuro-pneumonectomies élargies effectuées dans le cadre d’un traitement multimodal en dehors des essais thérapeutiques (http://www.splf.org/s/spip.php?article937).

Voir aussi l’éditorial concernant cet article dans ce même numéro :

Is it Time to Consider Pleurectomy and Decortication as the Only Surgical Treatment for Malignant Pleural Mesothelioma?

Weyant MJ.

J Thorac Oncol 2012; 7 : 629-30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425910