La chirurgie du mésothéliome : une importante étude rétrospective

La place de la chirurgie dans le traitement du mésothéliome reste encore fréquemment discutée. Pourtant, l’intérêt de celle-ci n’a jamais été démontré : l’essai randomisé MARS comparant chimiothérapie à chimiothérapie et pneumonectomie extra-pleurale n’a pas atteint ses objectifs d’inclusion mais peut, avec cette réserve, être considéré comme négatif (/prev-em-onco/2247). Par ailleurs,  des études comparant la pneumonectomie extra-pleurale à une simple pleurectomie/décortication ont montré que ces dernières techniques, beaucoup moins invasives n’étaient pas inférieures à la pneumonectomie extra-pleurale.

Cette importante étude rétrospective multicentrique italienne porte sur 1365 patients présentant un mésothéliome prouvé par thoracoscopie (n=1282) ou biopsie chirurgicale (n=83).

Parmi ceux-ci,

-       862 ont reçu un traitement médical assez peu souvent par chimiothérapie (n=172) ou par traitement de confort (n=690),

-       et 503 ont reçu un traitement chirurgical (avec ou sans chimiothérapie) soit par pleurectomie/décortication (n=202), soit par pneumonectomie extra-pleurale (n=301)

Avec un suivi prolongé, les chiffres de survie sont résumés sur le tableau ci-dessous :

Cette étude n’est pas randomisée et n’a donc qu’un niveau de preuve réduit. Elle ne permet pas évidemment d’affirmer une supériorité de la chirurgie : ce ne sont pas les mêmes patients qui ont été opérés et qui ne l’ont pas été. Pour s’en persuader, même s’il n’est pas possible de comparer les PS puisqu’ils ne figurent pas sur le tableau qui indique les caractéristiques des malades des 3 groupes, il suffit de se souvenir que seulement le quart des malades traités médicalement a pu recevoir une chimiothérapie.

De plus, les patients qui ont eu une pleurectomie/décortication avaient en moyenne 5 ans de moins que ceux qui ont reçu un traitement médical, et ceux qui ont eu une pneumonectomie extra-pleurale, près de dix ans de moins. 

Elle va néanmoins dans le sens de l ‘étude randomisée MARS citée plus haut : il semble bien que la pneumonectomie extra-pleurale n’améliore pas la survie et ce d’autant qu’elle a probablement été réalisée chez des malades de meilleur pronostic puisque jugés aptes à cette chirurgie lourde. Les auteurs pensent qu’il serait maintenant judicieux de comparer dans un vaste  essai prospectif randomisé  une pleurectomie/décortication précédé d’une chimiothérapie d’induction à une chimiothérapie exclusive. C’est effectivement l’une des priorités concernant la recherche clinique dans le mésothéliome.