Un essai randomisé de radiothérapie post-opératoire dans les mésothéliomes

Bien que plusieurs études de phase II aient montré que la pneumonectomie extrapleurale précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante était susceptible d’obtenir un bon contrôle local dans les mésothéliomes, la supériorité de ce traitement sur la chimiothérapie  exclusive n’a jamais été démontrée par une étude randomisée. Le groupe suisse SAKK continue à mener une recherche clinique active dans ce domaine et dans c’est dans ce cadre qu’a été menée l’étude de phase II randomisée qui fait l’objet de cette publication. Elle a inclus des patients de stades T1-3, N0-N2 considérés comme résécables. Ils ne devaient pas avoir plus de 70 ans et leur PS devait être à 0 ou 1.

Cette étude se déroulait en 2 phases :

1)   Dans une première phase, les patients recevaient une chimiothérapie néoadjuvante par cisplatine et pemetrexed et avaient ensuite une pneumonectomie extrapleurale.
2)   Dans un deuxième temps s’ils avaient une résection macroscopiquement complète et s’ils restaient éligibles, ils étaient randomisés entre une radiothérapie appliquée sur la totalité de l’hémithorax et pas de radiothérapie.

L’objectif principal de la première phase de l’étude était de définir quelle proportion de patients était en résection complète macroscopique (R0+R1). Il n’y avait pas pour cette partie d’hypothèse prédéfinie.

Celui de la deuxième partie de l’étude était de définir la survie sans récidive locorégionale à partir de l’inclusion.  Etait considérée comme pertinente une augmentation de la survie de 16 à 28 mois, ce qui nécessitait 37 patients dans le bras radiothérapie.

En 7 ans, 153 patients ont été enregistrés, 145 ont complété leur chimiothérapie d’induction, 125 ont été opérés et seulement 54, - c’est à dire le tiers de l’effectif initial - , a été randomisé, dont 27 dans chaque groupe (c’est à dire 10 de moins que l’objectif initial). Les raisons de non randomisation étaient mutiples : refus (n=20),  décès post-opératoire (n=8),  progression, mauvais PS etc …

La médiane de survie des 151/153 patients analysés était de 15 mois et la survie sans progression médiane était de 8,6 mois.

La médiane de survie des patients qui ont été jusqu’à la deuxième partie était de 20,8 mois pour les patients qui n’ont pas reçu de radiothérapie et de 19,3 mois pour ceux qui en ont reçu.

Cette étude ne plaide pas pour le traitement «triple» du mésothéliome, ni même pour le traitement associant chirurgie étendue et chimiothérapie néoadjuvante.
Le standard de traitement, en dehors de la recherche clinique,  reste donc la chimiothérapie exclusive.