De très longues survies sans progression peuvent être observées sous crizotinib

Voici 2 cas cliniques nous venant de Boston qui illustrent combien il est maintenant  complexe de proposer une attitude standardisée pour la prise en charge des patients qui ont une translocation ALK  depuis que 4 et bientôt 5 anti ALK sont disponibles ou sur le point de l’être (cliquer ici) . 

Le premier cas est celui d’une malade de 76 ans non-fumeuse qui récidive d’un adénocarcinome avancé et présente un réarrangement ALK. Elle reçoit 250 mg 2 fois par jour de crizotinib puis seulement 250mg/jour du fait d’effets adverses digestifs. Une réponse partielle est obtenue qui a été poursuivie pendant plus de 76 mois.

Le deuxième cas concerne un homme non-fumeur de 47 ans qui présente un adénocarcinome de stade IV avec un réarrangement ALK. Il reçoit 250 mg 2 fois par jour de crizotinib et une réponse partielle est obtenue qui a été poursuivie pendant plus de 60 mois.

L’observation de ces 2 survies sans progression extrêmement longues a conduit les auteurs à rechercher dans leur cohorte de patients les cas de présentant un FISH positif pour ALK. Ils en ont retrouvé 45 sur 835 (5,3%). Parmi ceux-ci, 26 avaient reçu du crizotinib pour un stade métastatique ou récidivant. Onze d’entre ont poursuivi le crizotinib lors de la progression et 10 d’entre eux ont reçu un inhibiteur de ALK de nouvelle génération.

La survie sans progression médiane de ces malades était de 9 mois et la survie sans progression estimée à 5 ans était de 36%. La survie médiane était de 48 mois et le taux estimé de survie à 5 ans était de 36%.

On voit donc bien que des survies sans progression et des survies très prolongées peuvent être obtenus par le crizotinib en première ligne. La question qui se pose actuellement est donc de savoir s’il va falloir chez ces malades continuer à prescrire le crizotinib (y compris lors des progressions peu symptomatiques) le plus longtemps possible en prenant ensuite le relai lors de la progression par un anti-ALK de nouvelle génération ou bien prescrire d’emblée un anti-ALK de nouvelle génération pour obtenir d’emblée une plus longue survie sans progression qu’ont prouvée les études J-ALEX (cliquer ici) et ALEX (cliquer ici) avec l’alectinib. Il est trop tôt pour répondre à cette question. Il est possible que l’addition de PFS successives obtenues par plusieurs médicaments permette d’obtenir de plus longues survies, mais il est aussi très possible que l’activité d’emblée supérieure des anti-ALK de nouvelle génération, notamment sur les métastases cérébrales, permette au contraire d’obtenir de plus longues survies.