Métastases cérébrales et translocation ALK-EML4 : les progrès thérapeutiques récents permettent d’obtenir de très longues survies.

Quel est le pronostic des métastases cérébrales des malades dont la tumeur présente une translocation ALK-EML4 ? C’est un sujet que nous avons souvent abordé sur ce site à propos d’études à résultats contradictoires. Pour répondre à cette question, cette analyse rétrospective multicentrique américaine a porté  sur 90 patients présentant des métastases cérébrales entre 2007 et 2014, dont la tumeur présentait une translocation ALK-EML4, et qui étaient évalués pour une radiothérapie.

Caractéristiques des patients

Il y avait un peu plus d’hommes que de femmes, 80 % avaient moins de 60 ans, 67 % étaient non-fumeurs. Près de la moitié des malades avaient au moins 4 métastases et seulement un quart n’en avait qu’une. Ils avaient pour la plupart un excellent indice de Karofsky, suggérant que la plupart des patients étaient asymptomatiques. Dans 30 % des cas,  ces métastases cérébrales étaient présentes lors du diagnostic.

Quatre vingt quatre de ces patients ont reçu une radiothérapie (stéréotaxique chez 64 patients, pan encéphalique chez les autres) et 6 ont reçu seulement un inhibiteur de la tyrosine kinase de ALK. Une résection chirurgicale a précédé la radiothérapie dans 6 cas.

En ce qui concerne les inhibiteurs de ALK, presque tous les patients (n=84)  ont reçu du crizotinib, et 41 un inhibiteur de seconde génération, notamment du ceritinib (n=21). Parmi les 44 patients qui ont reçu un inhibiteur de ALK avant l’apparition de métastases cérébrales 38 avaient reçu du crizotinib et 6 du crizotinib suivi d’un inhibiteur de deuxième génération.

Survie

La médiane de survie de l’ensemble des malades, calculée après le diagnostic de métastases cérébrales était de 49,5 mois. Les taux de survie à un et deux ans étaient de 72 et 66 % respectivement.

En analyse multivariée, L’absence de traitement anti ALK avant l’apparition de la métastase cérébrale, l’absence de métastases extra-cérébrales, et l’indice de Karnofsky ≥ 90 étaient les 3 facteurs prédictifs indépendant de la survie. En revanche, l’âge, le tabagisme, le nombre de lésions métastatiques au niveau du cerveau, et le type initial de radiothérapie n’avaient pas d’influence sur le pronostic.

Lorsque les 3 facteurs prédictifs de survie (Karnofsky ≥90), pas de métastase extra-cérébrale et inhibiteur de la tyrosine kinase de ALK débuté après l’apparition de la métastase cérébrale) étaient présents, 100% des malades étaient vivants à 2 ans. Quand il y en avait seulement 2 ou 1 ce sont respectivement les 3/4 et plus de la moitié qui l’étaient.

Bien que cette étude soit rétrospective, elle apporte la preuve que les patients dont la tumeur présente une translocation ALK-EML4 qui ont une ou plusieurs métastases cérébrales, peuvent avoir, à condition d’être traités par inhibiteur de la tyrosine kinase de ALK et radiothérapie stéréotaxique, de très longues survie. Ne pas bénéficier d’un diagnostic moléculaire et ne pas recevoir ces traitements représente une très importante perte de chances.