Des recommandations sur la radiothérapie stéréotaxique des CBNPC de petits stades

Voici des recommandations américaines sur la pratique de la radiothérapie stéréotaxique pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stades précoces. Ce texte qui émane de l’American Society of Radiation Oncology (ASTRO) a été complété sur certains points par un groupe d’experts de l’ASCO. Ces recommandations sont extrêmement détaillées et on ne peut qu’encourager le lecteur à prendre connaissance du document complet. Nous insisterons sur certains points qui nous paraissent essentiels à retenir :

1. Patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stades T1-2, N0 jugés opérables

• Si le risque opératoire est jugé habituel en RCP, le traitement standard reste la lobectomie avec curage ganglionnaire. La radiothérapie stéréotaxique ne doit pas être réalisée en dehors d’un essai clinique.
• Si le risque opératoire est jugé élevé en RCP[1], une radiothérapie stéréotaxique doit être discutée. Si elle est proposée, le patient doit être informé que l’évolution à long terme n’est pas bien connue.  Toutefois si les préférences de la RCP ou du malade vont à la chirurgie, une chirurgie limitée peut être réalisée car on ne dispose pas de données issues de grandes études randomisées comparant chirurgie limitée et radiothérapie stéréotaxique.

2.  Patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stades T1-2, N0 jugés inopérables. Les points discutés concernent :

• les tumeurs centrales pour lesquelles il est précisé que la toxicité peut être limitée en augmentant le nombre de fractions à 4 ou 5 au lieu de 3.
• La radiothérapie stéréotaxique de certaines tumeurs de plus de 5 cm peut être discutée en tentant de diminuer au maximum la toxicité de ce traitement. Un staging invasif par EBUS/médiastinoscopie est recommandé. Une chimiothérapie adjuvante doit être discutée.
• Les cancers multiples considérés comme métachrones peuvent être traités par radiothérapie stéréotaxique à visée curative. TEP-FDG, IRM cérébrale et staging invasif par EBUS/médiastinoscopie  doivent être envisagés.
• La preuve histologique du cancer bronchique non à petites cellules doit être obtenue. Si le malade refuse la biopsie ou si celle-ci est dangereuse la décision d’effectuer une radiothérapie stéréotaxique sans preuve doit être collégiale et il doit y avoir un consensus pour penser que la lésion est cancéreuse.

3. Patients dont le cancer bronchique non à petites cellules est proche des structure médiastinales (bronches proximales, œsophage, cœur) ou de la paroi :

• Ici encore une TEP-FDG et un staging invasif par EBUS/médiastinoscopie sont recommandés.
• De même, comme dans les tumeurs centrales, la toxicité peut être limitée en augmentant le nombre de fractions à 4 ou 5 au lieu de 3.
• La possibilité de douleurs après radiothérapie d’une tumeur proche de la paroi, du fait d’une irritation d’un nerf intercostal ou d’une fracture costal doit être signalée au patient.  La radiothérapie stéréotaxique n’est pas actuellement conseillée dans les tumeurs qui envahissent la paroi.

4. Patients en récidive et inopérables.

• La radiothérapie stéréotaxique est une option mais les patients doivent être informés du risque élevé (y compris fatal) de toxicité.