Durvalumab après radiochimiothérapie : des données de « vie réelle » .

La prise en charge multimodale des cancers bronchiques non à petites cellules localement avancés a été modifiée de façon significative depuis les résultats de l’essai PACIFIC et l’ajout, en consolidation après radio chimiothérapie, d’une injection de Durvalumab IV tous les 15 jours pendant un an  (cliquer ici) (et ici) (et ici). Pour mémoire, la PFS obtenue dans le bras durvalumab était de 16.8 mois (95 % [CI] 13.0–18.1) contre 5.6 mois (95 % CI 4.6–7.8) dans le bras placebo. Les principales toxicités de grade 3 ou 4 étaient les pneumopathies (4.4 % dans le bras durvalumab). Pour autant, les patients de cet essai étaient extrêmement sélectionnés d’une part par le fait qu’ils devaient être en PS 0-1 à la fin de l’association RT/CT c’est à dire au moment de la randomisation, mais également en raison de critères de radiothérapie (le V20 ou la dose moyenne au poumon étaient pré définis dans l’essai) qui visaient à minimiser les risques de survenue de pneumopathie. Par ailleurs, l’autorisation  de mise sur le marché octroyée par l’EMA a restreint l’accès au traitement aux patients qui expriment PDL1 à au moins 1%. Tout ceci fait qu’en pratique quotidienne, peu de patients initialement diagnostiqués avec un CBNPC localement avancé sont finalement aptes à recevoir le durvalumab en consolidation. 

Les auteurs de la publication présentée ici ont donc souhaité évaluer l’impact de cette stratégie en vie réelle. L’étude concerne 61 patients traités à Séoul au Samsung Medical Center entre Aout 2018 et Janvier 2019, 21 ayant reçu le durvalumab dans le cadre d’un programme d’accès précoce après l’association RT/CT et 40 ayant eu un suivi « classique ».  Les patients qui n’ont pas été traités par durvalumab ont été écartés pour différentes raisons : 3 avaient une pneumopathie radique de grade 2 ou plus, 3 sont décédés, un patient avait un PS trop altéré, un patient était en progression, 7 patients avaient reçu une dose de radiothérapie >66Gy, et enfin 25 patients n’ont pas signé le consentement éclairé pour le programme d’accès précoce (13 de ces 25 patients avaient été traités par proton thérapie en raison d’une fonction ventilatoire trop limite).

Au total 33 patients ne présentaient pas les caractéristiques strictes de l’essai PACIFIC, avec notamment 28 patients qui avaient des doses reçues aux organes qui ne correspondaient pas aux limites de l’essai. Pourtant, 12 de ces 28 patients ont été traités par durvalumab.

La plupart des patients (81.0 %) sous durvalumab ont développé une pneumopathie radique quel qu’en soit le grade contre  37.5 % des patients du groupe « simple observation ». Les grades 2 ou plus ont concerné  42.9 % (9) des patients sous durvalumab et 20 % (8) des patients du bras observation (si on s’intéresse aux grades 3: 14.3% sous durvalumab versus 2.5 % dans le bras observation). En analyse multivariée, l’impact du V20 et de la dose moyenne au poumon disparaissent, et seule l’administration de durvalumab ressort comme liée à la survenue de pneumopathie (HR de survie sans pneumopathie : 2,23, 95 % CI 1.12−4.44; p = 0.023).

En terme de survie sans progression, l’administration de durvalumab semble apporter une tendance à un avantage (p=0.06) même chez les patients qui ne présentaient pas les critères de PACIFIC (p=0.073).

Il semble donc qu’en vie réelle, le durvalumab confirme son efficacité. On voit toute la difficulté en pratique courante de respecter les critères qui étaient imposés dans PACIFIC mais c’est surtout pour tenter de minimiser la survenue des pneumopathies que cette sélection stricte doit être envisagée. En termes d’efficacité, il semble que le bénéfice apporté par le durvalumab soit tout de même intéressant même si tous les critères du protocole ne sont pas scrupuleusement respectés. Cela est réconfortant dans la mesure où l’autorisation de mise sur le marché en Europe permet d’administrer le durvalumab même si la radiothérapie et la chimiothérapie n’ont pas administrées de façon concomitante, ce qui est tout de même très éloigné du design de PACIFIC….