Durvalumab associé à une radiochimiothérapie dans les cancers bronchiques à petites cellules localisés : une étude de phase II

Si la place de l’immunothérapie est bien établie pour le traitement de première ligne des cancers bronchiques à petites cellules disséminés, elle ne l’est pas pour le traitement des formes localisées qui demeure la radiochimiothérapie exclusive. L’étude de phase II que nous commentons ici évalue l’efficacité et la tolérance du durvalumab associé à la radiochimiothérapie pour le traitement des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules localisé. 

Il s’agit d’une étude ouverte à un seul bras qui a été menée au Samsung Medical Center de Seoul. Les patients devaient avoir un cancer bronchique un petite cellule confirmé histologiquement, non antérieurement traité  et localisé après un bilan complet  comprenant notamment une TEP-FDG et une IRM cérébrale. Ils ne devaient pas avoir de contre-indication à l’immunothérapie. 

Quatre cycles associant toutes les 3 semaines :

• Cisplatine, à 70 mg/m2 à J1, 
• Etoposide, 100 mg/m2 de J1 à J3, 
• Durvalumab à 1500 mg à J1
• Et 25 fractions de radiothérapie à 2,1 Gy administrées à partir du J1 du cycle 3 (la prophylaxie primaire par GCSF était autorisée. 

Trois ou 4 semaines après la fin du traitement une immunothérapie de consolidation par durvalumab aux mêmes doses toutes les 4 semaines pendant au maximum 2 ans était entreprise.  Une irradiation prophylactique cérébrale de 25 Gy était recommandée aux patients de moins de 70 ans non progressifs.  

L'objectif principal était la survie sans progression. Les objectifs secondaires étaient la survie globale et la tolérance. Dans une étude antérieure portant sur des malades atteints de cancer bronchique à petites cellules et traités avec la même radiochimiothérapie, le taux de survie sans progression à 2 ans était de 24% et la durée médiane de PFS  était de 12,4 mois. En estimant pouvoir augmenter le taux  de PFS à 24 mois à 39%, les auteurs estimaient qu’il fallait inclure 51 patients.  

Sur 59 patients screenés, 51 ont été inclus. Cinquante seulement ont été analysés car un patient a été transféré dans un autre hôpital en cours de traitement. L’âge médian était de 65 ans et la majorité des patients étaient de sexe masculin et fumeurs. Tous les patients ont reçu au moins un cycle de chimio et immunothérapie, 47 ont reçu l’ensemble des quatre cycles de chimiothérapie et d’immunothérapie et  la radiothérapie et 43 ont commencé le traitement de consolidation. À la clôture de la base de donnée, 13 patients avait terminé les deux ans de consolidation et 2 patients étaient encore sous ce traitement et près de 80 % des patients de moins de 70 ans ont reçu une irradiation prophylactique cérébrale.

Avec une durée médiane de suivi de 26,6 mois les résultats ont été les suivants : 

Au total 27 des 50 patients ont progressé soit uniquement sur le mode locorégional (n=9), ou uniquement à distance (n= 15)  ou les deux (n=3).

Chez 42 patients seulement, l’expression de PDL1 a pu être déterminée et 22 étaient positives : il n’y a avait pas de lien entre cette expression et la survie sans progression ou la survie globale.

En ce qui concerne les évènements secondaires rapportés à la chimiothérapie, presque tous les patients ont eu des neutropénies (49/50) avec respectivement 34 %, et 56 % de grade 3 et 4. Les thrombopénies de grade 3 et 4 ont été moins fréquentes (12 et 8%). 

Plusieurs patients ont eu des évènements secondaires rapportés à l’immunothérapie  dont 4 de grade 3 (fatigue, hyperglycémie, encéphalite et hyperamylasémie) et 2 de grade 4 (hépatite et hyperamylasémie). 

Plusieurs patients ont eu également des évènements secondaires rapportés à la radiothérapie dont 27 cas de pneumopathies radiques en général de faible grade (12 de grade 1 et 14 de grade 2), seulement un cas de grade 3 et aucun de grade 4).  

La méthodologie de cette étude de phase II et notamment la comparaison des patients de cette étude monobras à ceux d’une étude antérieure est discutable. Néanmoins, en attendant les résultats de plusieurs études de phase III en cours, on peut considérer que ce traitement est faisable et qu’il est probable que l’immunothérapie augmente le bénéfice obtenu par la radiochimiothérapie concomitante des cancers bronchiques à petites cellules localisés.