Radiothérapie et Pembrolizumab chez les patients atteints de CBPC disséminé : une étude de phase I

L’immunothérapie associée à la chimiothérapie est devenue le standard de traitement des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminé depuis qu’il a été démontré que l’addition d’atezolizumab (cliquer ici) ou de durvalumab  (cliquer ici) à une chimiothérapie prolongeait significativement la survie des patients atteints de ce cancer. 

D’autre part, un certain nombre d’études ont porté sur l’addition d’une radiothérapie thoracique au traitement des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminé : dès septembre 2014, nous avons commenté ici les résultats d’une étude randomisée de phase III  européenne (cliquer ici) qui comparait chez des patients atteints de cancer  bronchique à petites cellules de stade disséminé, l’administration d’une radiothérapie cérébrale prophylactique et d’une radiothérapie thoracique (30 Gy en 10 fractions) à  une radiothérapie cérébrale prophylactique exclusive. Un peu plus tard, nous commentions les résultats de l’étude de phase II RTOG 0937 (cliquer ici) dans laquelle les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminé et répondeurs à la chimiothérapie étaient randomisés pour recevoir ou non une radiothérapie thoracique de consolidation. Ces deux études étaient négatives,  et une méta-analyse ne parvenait pas à démontrer un bénéfice significativement de survie (cliquer ici). Néanmoins parce que la première étude citée plus haut montrait à bénéfice certes minime, mais jugé significatif à 18 et 24 mois, certaines équipes ont continué à proposer cette irradiation à leurs malades de sorte qu’il n’est pas illogique d’explorer l’addition d’une l’immunothérapie à la radiothérapie des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminé.  

C’est l’objet de cette étude de phase I qui explore des patients atteints soit de cancer bronchique à petites cellules disséminé, soit de carcinome neuroendocrine à grandes cellules disséminé qui ont reçu de 1 à 6 cycles de chimiothérapie d’induction, qui ont un PS ≤2 et qui n’ont ni métastase cérébrale ni maladie auto-immune.  

Ils sont traités à la fois :

-       Par une radiothérapie de 45 Gy en 15 fractions 

-       et par des doses croissantes de pembrolizumab par paliers de  de 100, 150 et 200 mg tous les 21 jours.

L'objectif principal est la tolérance. La survie sans progression est un objectif secondaire. 

Résultats

Au total, 33 patients (30 atteints de cancer bronchique à petites cellules et 3 de carcinome neuroendocrine) ont commencé ce traitement. Leur âge médian était de 62 ans et près des 2/3 étaient des hommes. 

Le nombre médian de cycles de pembrolizumab reçus était de 4 (de 1 à 16 cycles). Seul un patient n’a pas reçu la totalité de la dose de radiothérapie qui était prévue. 

Aucune toxicité dose limitante n’a été observée chez les 6 premiers patients de sorte que les tous les patients suivants reçurent 200 mg. Aucun évènement secondaire rapporté au traitement de grade 4 ou 5 n’est survenu et seulement 2 patients (6%) ont eu une toxicité de grade 3 : rash chez 1 patient et asthénie, paresthésie et manifestation auto-immune chez l’autre. Aucun patient n’a eu de toxicité pulmonaire et 5 ont eu une œsophagite de grade 2. 

Avec un suivi médian de 7,3 mois, la survie sans progression médiane était de 6,1 mois. Elle était plus longue chez les malades qui avaient répondu au traitement d’induction que chez les non répondeurs (6,1 vs 4,8 mois). La durée médiane de survie était de 8,4 mois, liée aussi à la réponse initiale (8,4 vs 5,1 mois). 

A noter enfin qu’une pseudo-progression a été observée chez 3 patients. 

Ces résultats demandent à être confirmés, mais ils  permettent d’espérer que chez les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules l’association d’une immunothérapie à une radiothérapie soit une voie de recherche intéressante.