En première ligne chez des patients non sélectionnées chimiothérapie ou inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR ?

Pour comprendre le rationnel de cette étude de phase III TORCH (Tarceva or chimiothérapie) il faut prendre en compte le fait qu’elle a été conçue il y a plus de 6 ans, les premiers malades ayant été inclus en décembre 2006. A cette époque on disposait des résultats de l’étude BR21 qui a conduit à l’enregistrement de l’erlotinib en deuxième ligne et qui venaient d’être publiés, et beaucoup étaient persuadés que l’activité de l’erlotinib n’était que peu liée aux facteurs cliniques et biologiques. A cette époque aussi on disposait des résultats d’études de phase II qui montraient qu’en première ligne l’erlotinib avait une certaine activité avec des taux de réponse et de survie qui, chez des patients non sélectionnés n’étaient pas différents de ceux obtenus par des chimiothérapie classiques tels qu’ils avaient été rapportés dans les années précédentes.  

A partir de là, cette étude multicentrique de phase III qui comparait dans un bras expérimental erlotinib puis cisplatine et gemcitabine à la séquence inverse dans un bras standard, devenait logique.

L’objectif principal était la survie globale avec un objectif de non infériorité du bras expérimental.  Il était prévu d’inclure 900 patients avec 669 évènements et 2 analyses intermédiaires à 50 et 75% des évènements étaient prévues.

La première analyse intermédiaire a eu lieu en novembre 2009 à 340 décès et 760 patients et le comité de surveillance conseilla l’arrêt de l’essai et le passage à la chimiothérapie pour tous les malades qui étaient dans les 9 premières semaines d’erlotinib.

Avec un suivi médian de 24,3 mois, la médiane de survie était de 11,6 mois dans le bras standard et de 8,7 mois dans le bras expérimental.

Après ajustement aux valeurs pronostiques connues le HR de décès pour le bras expérimental était de 1,24 (95% CI, 1.04-1.47).

La PFS globale médiane était de 8,9 mois dans le bras standard et de 6,4 mois dans le bras expérimental. La PFS après la première ligne de traitement était de 5,4 et 2,2 mois respectivement.

Les taux de réponse observés dans le bras standard étaient de 25,6% et 4,7% (8% des traités) respectivement en première et deuxième ligne.  

Les taux de réponse observés dans le bras expérimental étaient de 8,7% et 10,5% (20,6% des traités) respectivement en première et deuxième ligne. 

La toxicité était celle qui était attendue et ne justifie pas de commentaire particulier.

Le statut  mutationnel des 760 patients inclus  était connu chez 275 d’entre eux : 20 avaient une mutation dans le bras standard et 19 dans le bras expérimental. Les courbes de survie de ces patients sont fournies : les résultats portant sur de très petits effectifs ne sont à notre sens pas interprétables.