Est-ce coût efficace de tester ALK et d’administrer du crizotinib ? Une étude canadienne.

Est-ce que la recherche d’une translocation ALK-EML4 dans la perspective d’un traitement de première ligne par crizotinib est une stratégie coût efficace ? C’est la question que pose cet article qui compare deux stratégies :

1)   une stratégie qualifiée de standard avec cisplatine et gemcitabine en première ligne, pemetrexed en deuxième ligne et erlotinib en troisième.

2)   A une stratégie testant ALK : tous les patients avec un cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïdes de PS ≥ 2 seraient testés en immunohistochimie puis par FISH pour les positifs. Si l’examen est positif, du crizotinib est administré, s’il est négatif,  le traitement standard est administré.

L’ensemble des coûts est calculé sur un modèle de Markov.

La conclusion de ce travail est que le coût par année de vie gagnée n’est pas acceptable. Ce coût est généré à la fois par le coût du traitement et la faible fréquence de la translocation ALK-EML4 dans la population.

Plusieurs réserves peuvent être faites à propos de l’extrapolation de cette étude  à la France :

1 )la probabilité retenue dans cette étude, est qu’il n’y ait que 3,5% de translocations ALK-EML4 chez les malades testés est un chiffre « plancher » qui peut-être augmenté si on s’efforce de sélectionner les patients sur des critères simples. Par exemple, le seul fait de ne tester que les patients éligibles à un essai clinique avec du  crizotinib a fait monter ce chiffre à 14,6% dans un travail français tout récent (/aminofostine-pas-de-benefice-meme-tardivement).

2) Le choix du traitement standard contribue à considérablement réduire le cout de la première ligne. Cisplatine et gemcitabine sont deux traitements peu couteux, mais qui peut prétendre que cette chimiothérapie est, dans notre pays, réellement  un standard appliqué chez un grand nombre de malades? Depuis les résultats de l’étude de Scagliotti  qui montrait une supériorité de l’association cisplatine et pemetrexed sur l’association cisplatine et gemcitabine dans les cancers non épidermoïdes, la plupart des malades français atteints de cancers non épidermoïdes sont traités en France par cisplatine et pemetrexed, voire, compte tenu des résultats de l’étude AVAPERL par cisplatine, pemetrexed et bévacizumab. Si cisplatine pemetrexed ou plus encore cette même chimiothérapie et bévacizumab avaient été choisies, il est à parier que les résultats de cette étude auraient été différents.

3 )Enfin, il paraît non éthique, compte tenu des connaissances actuelles, de ne pas administrer au moins en deuxième ligne le crizotinib car ce traitement est susceptible de prolonger de façon très importante la survie et d’améliorer également significativement et de façon prolongée la qualité de vie.    

Un éditorial accompagnant cet article apporte des réflexions intéressantes sur le coût des nouvelles molécules