Est-il nécessaire de prélever les ganglions controlatéraux en EBUS quand la TEP-FDG est négative ?

Les recommandations de l’European Respiratory Society (ERS), de l’European Society of Thoracic Surgeons et de l’European Society of Gastrointestinal Endoscopy sont d’effectuer une EBUS comme premier examen médiastinal invasif en prélevant au minimum dans les 3 territoires 4R, 4L et 7 chez les patients qui ont un médiastin anormal au scanner ou à la TEP-FDG.  D’autres auteurs ont proposé de réaliser systématiquement un échantillonnage ganglionnaire de tous les ganglions mesurant plus de 5 mm en prélevant au minimum trois ganglions N2/N3, en commençant par les ganglions contro-latéraux N3, puis les N2 et enfin les N1.

Les buts de cette étude sont d’évaluer les performances des prélèvements systématiques en EBUS de tous les ganglions homo et controlatéraux mesurant au moins 5 mm chez des patients dont la TEP-FDG n’objective aucun ganglion médiastinal et d’évaluer la prévalence des ganglions N3 dans ce contexte. Soulignons que ces patients devaient avoir soit une tumeur centrale, soit une tumeur périphérique de plus de 3 cm, soit des ganglions hilaires N1. 

Cette étude est basée sur l’analyse rétrospective de la base de données constituée progressivement d’un centre espagnol de 2010 à 2017. Lors de l’EBUS, l’opérateur devait donc prélèver systématiquement tous les ganglions N3 puis N2 puis N1. L’examen pathologique sur site (ROSE) était systématique et les prélèvements successifs n’étaient réalisés que s’il n’objectivait pas d’anomalie N3. S’il objectivait un ganglion N2, d’autres ganglions étaient prélevés. 

Résultats

Au total, les données de 174 patients dont l’âge moyen était de 67 ans et dont le médiastin était normal au TEP-FDG ont été incluses dans cette étude, 119 (68,3%) patients étaient classés par la TEP-FDG en N0 et 55 en N1. La moitié avaient un adénocarcinome.  Un nombre médian de 9 ganglions et de 5 chaines par patient ont été prélevés. Aucune complication n’est survenue. 

Sur les 174 patients :

• Aucun n’avait un ganglion N3, 
• 21 avaient un ganglion N2,
• 153 patients étaient N0/N1 dont 121 ont été opérés (les autres ont été traités par radiothérapie du fait de leur fonction pulmonaire ou de leurs comorbidités) :
  • 117  d’entre eux étaient bien N0 ou N1
  • Et 4 d’entre eux étaient finalement N2. 

Ainsi dans cette série de patients dont le médiastin était normal au TEP-FDG, les valeurs diagnostiques de l’EBUS étaient les suivantes :

Les conclusions de cette étude s’appliquent à une situation clinique fréquente en RCP : celle des patients qui ont été explorés par TEP-FDG et pour les quels cet examen n’objective pas de fixation ganglionnaire homo ou controlatérale. Dans cette situation l’EBUS réalisé selon des règles précises objective des ganglions N2 chez 21 (12%) patients. Ces 21 patients représentent la plupart des malades finalement classés N2 puisque seulement 4 malades supplémentaires étaient classés N2 à la chirurgie. La TEP-FDG est donc un examen utile dans cette indication et il est légitime que sa pratique soit recommandée. Souvenons nous cependant  qu’il ne s’agit pas de tous les malades classés en TEP-FDG N0, mais seulement de ceux dont les ganglions mesuraient au moins 5 mm et qui présentent soit une tumeur centrale, soit une tumeur périphérique de plus de 3 cm, soit des ganglions hilaires N1.

Dans cette situation, aucune extension ganglionnaire controlatérale n’a été diagnostiquée, ce qui conduit les auteurs à s’interroger sur l’abandon de la  pratique du prélèvement systématique controlatéral. Cette question est-elle vraiment importante car même si la découverte d’un ganglion N3 est rare dans ce contexte, celle-ci représente une contre-indication chirurgicale absolue ? Est-il vraiment légitime de ne pas faire cet examen pour gagner quelques minutes alors que sa positivité peut radicalement modifier la stratégie ?  Ce débat nous fait penser à la pratique systématique de la biopsie de carène lors de toutes bronchofibroscopies pour cancer chez des malades a priori opérables : c’est vrai qu’elle n’est que rarement positive mais elle ne prolonge l’examen que d’une ou deux minutes et ce qui est dérisoire quand on sait que sa positivité peut tout changer.