Quelle est l’adhésion aux recommandations européennes staging médiastinal ?

Les recommandations européennes sur l’évaluation médiastinale ganglionnaire dépendent comme les recommandations américaines des résultats du scanner et de la TEP-FDG : quand ces examens sont positifs la confirmation par échoendoscopie (EBUS ou EUS) s’impose et si celle-ci est négative une médiastinoscopie doit être réalisée. S’ils sont négatifs, aucune autre évaluation médiastinale n’est proposée si la tumeur est périphérique et si elle mesure jusqu’à 3cm. Si la tumeur mesure plus de 3cm, ou si elle est centrale ou s’il existe une hyperfixation au FDG des ganglions hilaires l’évaluation par EBUS ou EUS s’impose et si celle-ci est négative comme plus haut une médiastinoscopie doit être réalisée (cliquer ici). 

Les auteurs de cette étude hollandaise s’interrogent sur l’adhésion à ces recommandations et notamment sur la réalisation première d’une échoendoscopie et sur la pratique de la médiastinoscopie chez les malades pour lesquels l’échoendoscopie est négative.   Ils ont donc revu les données de 1115 patients chez lesquels ont été réalisées 1211 procédures (677 EBUS, 380 EUS et 154 médiastinoscopies) dans 6 centres néerlandais. Parmi ces patients, la procédure était réalisée pour une autre raison que le bilan d’un cancer dans 785 cas et ce sont donc les 330 restant qui ont été inclus dans l’analyse. 

L’abord premier par échoendoscopie a été de loin le plus fréquent (84%), soit par EBUS (61%), soit par EUS (20%), soit les deux (3%). La médiastinoscopie première a été réalisée dans 16% de cas. 

Quant à la médiastinoscopie systématique des patients dont l’échoendoscopie était négative, elle n’a été réalisée que chez 40% des patients dont l’échoendoscopie était négative. Celle-ci n’était positive chez ces malades que chez 8,2% des patients. 

Ainsi on peut retenir que :

• Chez 112 des 200 patients qui ont eu une EBUS négative sur les ganglions médiastinaux, 40 médiastinoscopies ont été réalisées dont seulement 3 objectivaient des ganglions médiastinaux N2 ou N3.
• Chez 33 des 65 patients qui ont eu une EUS négative sur les ganglions médiastinaux, 17 médiastinoscopies ont été réalisées dont seulement 2 objectivaient des ganglions médiastinaux N2 ou N3.
• Et chez 9 des 12 patients qui ont eu une EBUS et une EUS négatives sur les ganglions médiastinaux, 4 médiastinoscopies ont été réalisées dont aucune n’a objectivé de ganglion médiastinal.  

Ces résultats expliquent que chez les malades opérés les taux de N2 imprévus étaient très proches que les malades aient eu uniquement une échoendoscopie  (8,6%) ou une échoendoscopie suivie de médiastinoscopie si celle-ci était négative (7,5%). Et chez les malades abordés d’emblée par médiastinoscopie, le taux de N2 imprévus était de 5%. 

Les auteurs de cette étude concluent que l’adhésion à la recommandation de réaliser en premier une échoendoscopie est bonne mais qu’en revanche la confirmation par médiastinoscopie de la négativité d’un staging médiastinal préalablement réalisé par échoendoscopie (qui devrait être la règle) n’est pas réalisée dans 60 % des cas. Ils observent sur ce point une importante variabilité selon les centres. 

On notera cependant que la médiastinoscopie n’apporte pas beaucoup plus que l’ échoendoscopie, ce qu’ont déjà suggérées des études commentées sur ce site (cliquer ici).

Ces résultats sont intéressants même si un certain nombre de questions persistent auxquelles ce travail ne peut pas répondre. Deux notamment nous paraissent importantes :

1. Quelle est l’adhésion à la réalisation d’une EBUS ou d’une EUS pour tous les malades dont les ganglions sont hypertrophiés ou fixent le FDG ? Si elle n’est pas totale, on peut se demander s’il n’y a pas pour ces malades une réelle perte de chance si des malades sont traités par radiochimiothérapie sur les seules données de l’imagerie, alors qu’ils sont N0 … 
2. Quelle est l’adhésion à la réalisation d’une EBUS ou d’une EUS pour les malades dont les ganglions ne sont pas hypertrophiés ou ne fixent pas  le FDG mais  dont la tumeur mesure plus de 3cm, ou est centrale ou s’il existe une hyperfixation au FDG des ganglions hilaires ? On peut supposer que, si les comportements en Hollande sont proches de ce qu’ils sont en France,  cette adhésion est probablement très mauvaise. Mais sur ce point non plus, ce travail ne peut répondre puisque la population cible est constituée de patients qui ont eu une exploration du médiastin.