Fait-il traiter par immunothérapie les patients atteints de CBNPC métastatiques dont le PS est à 2 ?

Fait-il traiter par immunothérapie les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques dont le PS est à 2 ? Si on regarde le texte des autorisations données à l’immunothérapie de première ligne ou de deuxième ligne par les agences américaines et européennes, la réponse à cette question est oui. Pourtant le PS, qui  est le facteur pronostique indépendant du cancer bronchique non à petites cellules le plus puissant,  a été pris en compte dans les grands essais de phase III.   Tous les essais qui ont conduit à l’enregistrement du nivolumab du pembrolizumab, de l’atezolizumab, du durvalumab, et de l’ipilimumab ont en effet été réservés aux patients de PS 0 et 1. 

Cette restriction aux seuls patients de PS 0 et 1 est différente de beaucoup d’essais de phase III qui ont étudié, chez les malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules étendus ou métastatiques,  les thérapies ciblées et même la chimiothérapie. Dans la plupart de ces essais, l’inclusion de patients de PS2 était autorisée mais faisait l’objet d’une stratification. 

Tous ceux qui ont un avis a priori sur cette question et qui pensent, soit qu’il est possible de prescrire une immunothérapie à ces malades puisqu’on en a l’autorisation, soit qu’on ne doit pas le faire parce qu’on a des arguments pour penser que ce traitement doit être moins efficace ou plus dangereux chez les PS2, devraient lire cet article d’Antonio Passaro qui montre combien le débat reste totalement ouvert,  faute de données. 

Ils y liront notamment que les patients de PS2 représentent un groupe extrêmement hétérogène de patients parce qu’ils ont souvent une BPCO ou une autre maladie liée au tabac et parce que ces maladies peuvent par elles mêmes causer cette altération du PS. Et puis les corticothérapie (cliquer ici) et les antibiothérapie (cliquer ici) et (ici) que reçoivent ces malades contribuent à diminuer l’activité de l’immunothérapie. 

Ils y liront aussi que seulement 5 études ont autorisé l’inclusion de patients de PS2 :

• C’est le cas de l’étude CheckMate 171, une étude de phase II dans laquelle 98 des 809 patients inclus, tous atteints de cancers épidermoïdes, avaient un PS2. La survie de ces patients traités par nivolumab était inférieure à celle de la population générale (5,4 vs 9,9 mois) mais le profil de toxicité était le même.

• C’est aussi le cas de l’étude de phase III-IV qui évaluait l’activité de nivolumab chez plus de 1300 patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules antérieurement traités dont 8,9% avaient un PS 2.  Ici aussi la survie de ces patients traités par nivolumab était inférieure à celle de la population générale. 

• Enfin, 3 programmes d’accès ont aussi inclus des malades de PS2 dont la survie était inférieure à celle de l’ensemble de la population traitée. 

Plus récemment, les premiers résultats d’une étude, menée avec le pembrolizumab chez des patients traités en première ligne ou en deuxième ligne ou plus et dont l’expression de PD-L1  était ≥ 50%,  ont montré un taux de survie à 11,7 mois et de survie sans progression à 5,4 mois. Mais cette population était très hétérogène. 

Actuellement donc ce débat reste donc totalement ouvert puisque ces études ne font que confirmer ce qu’on savait depuis longtemps : les patients traités par immunothérapie dont le PS est à 2 vivent le plus souvent moins longtemps que les autres.  Pourtant la vraie question est : vivent-ils plus ou moins longtemps que lorsqu’ils sont traités par un traitement de référence ?  

Ces données doivent nous encourager, à ne pas traiter ces patients en dehors d’essais cliniques. L’essai de phase II IFCT 18-02 SAVIMMUNE, dont Valérie Gounant est l’investigatrice principale, va explorer la tolérance et l’efficacité du durvalumab chez les patients de PS 2 et 3, atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de  stade IV,  naïfs de traitement, exprimant fortement le PD-L1.

Il faut que les résultats de cet essai soient rapidement obtenus pour que, si des signaux de tolérance et d’efficacité favorables sont observés, un essai de phase III comparant l’immunothérapie a traitement de référence puisse être rapidement réalisé.