Faut-il aborder les ganglions 4L lors de la chirurgie des cancers gauches ?

L’IASLC recommande la dissection systématique d’au moins trois chaines ganglionnaires médiastinales sans plus de précisions. Or, si la dissection de la chaine 4R est classiquement réalisée à droite, celle de la chaine 4L pour les cancers gauches l’est beaucoup moins, du fait des difficultés de dissection liées au voisinage de l’aorte, du nerf récurrent gauche et du canal thoracique. 

Le but de cette étude rétrospective chinoise est d’évaluer l’intérêt de cette dissection à partir d’une cohorte de 657 patients atteints d’un cancer gauche opérés dans un seul centre entre 2005 et 2009.  

Près de 2/3 avaient une tumeur périphérique, 40% une tumeur T1 et 39% une tumeur T2. Parmi ceux-ci, 139 ont eu une dissection 4L et 518 n’en ont pas eu. Cinq patients qui ont eu une dissection ganglionnaire de la chaine 4L ont été perdus de vue et 103 dans le groupe qui n’e a pas eu. Une analyse par la méthode des scores de propension a été réalisée pour tenter de réduire les biais de sélection. 

Sur ces 139 patients qui ont eu un curage de 4L, 29 (20,9%) avaient  des métastases ganglionnaires dans cette chaine 4L. Ce taux était significativement plus élevé que celui des chaines 7 et 9 mais pas des autres chaines. La présence de métastases en 4L était significativement corrélée avec les autre chaines à l’exception de la chaine 8, les autres facteurs (âge, sexe, tabagisme, taille tumorale, histologie et localisation tumorale) n’avaient pas de corrélation avec une atteinte des ganglions 4L.  En analyse multivariée, seule l’atteinte de la chaine 10 était significativement liée à celle de 4L. 

Le taux de survie sans maladie (DFS) à 5 ans des malades qui ont eu un curage ganglionnaire de 4L était de 54,8% et de 42,7% chez ceux qui n’en ont pas. Les taux de survie de ces deux groupes de malades étaient respectivement de 58,9% et 47,2% et les durées médianes de survie de 86 et 50,1 mois. Ces différences de survie étaient significatives.

En analyse univariée, la dissection de la chaine 4L, le siège tumoral, le stade pT, l’histologie, et le stade ganglionnaire pN, étaient significativement associés à la DFS et à la survie. 

En analyse multivariée la dissection de la chaine 4L étaient associée de façon indépendante à la DFS et à la survie avec les stades pN et pT et l’histologie. 

Cette étude rétrospective et monocentrique est intéressante dans un contexte où la résection des aires ganglionnaires telle que la chaine 4L est devenue moins risquée  en vidéochirurgie qu’elle ne l’était en chirurgie classique, si elle est réalisée par des opérateurs entrainés.

Néanmoins elle comporte possiblement  certains biais même si les différences entre les deux groupes ont été diminuées par les scores de propension : le nombre de patients perdus de vue, qui curieusement est proportionnellement plus élevé dans le groupe des malades qui n’ont pas eu de dissection des ganglions 4L, peut fausser les résultats. De même, il est possible que la qualité de la résection soit meilleure chez les malades qui ont eu cet abord de 4L car ils ont peut-être opérés par des chirurgiens plus expérimentés ou plus spécialisés car réalisant régulièrement plus de thoracotomies pour cancer broncho-pulmonaire. Enfin, cette étude a duré 4 ans et on ne sait pas quelle ont été pendant cette période le recours au staging médiastinal invasif et l’utilisation de la vidéochirurgie par cette équipe. Il est possible que les chirurgiens aient pendant ce temps amélioré leur expérience de la vidéochirurgie en général, et pas seulement du curage de 4L. 

Ces données doivent donc être validées prospectivement. Dans l’attente, le curage de la zone 4L paraît toujours important pour les patients présentant une extension N2 connue en préopératoire, mais pourrait également l’être pour les patients présentant une extension N1 hilaire (zone 10) connue en préopératoire.