Faut-il administrer après radiochimiothérapie du durvalumab en maintenance aux patients atteints de CBNPC de stades III mutés EGFR ou HER2 ?

Le standard actuel de traitement pour les CBNPC de stades III non opérables, fait appel à une induction par radio-chimiothérapie (idéalement concomitante) suivie, en l’absence de progression, par une consolidation par durvalumab (Ac anti PDL1) pendant un an, sur la base des résultats de l’essai PACIFIC (cliquer ici) et (ici). 

L’immunothérapie par inhibiteurs de point de contrôle est classiquement considérée comme moins efficace, en situation métastatique, en cas de mutation des récepteurs de la famille HER (qu’il s’agisse de HER1 encore appelé EGFR, ou d’HER2). Ces patients étaient relativement peu représentés dans PACIFIC (6% de patients EGFR mutés, et pas de précision pour HER2) mais parmi les 43 patients traités, 28 (55.8%) étaient décédés lors de l’actualisation à 4 ans, ce qui semble être très supérieur à l’ensemble de la population incluse. 

La question de l’efficacité de ce schéma thérapeutique en cas de mutation HER peut donc se poser. C’est l’objet de cette série rétrospective mono centrique rapportée par Jessic Hellyer et al.  qui a inclus 36 patients traités par RT/CT puis durvalumab selon le schéma de l’essai PACIFIC, au Stanford Cancer Institute entre 2018 et 2020. Cette étude compare les patients HER mutés (n=14) aux patients HER sauvages (n=22). Le niveau d’expression de PDL1 était évalué par Ac 22C3. Les seuils retenus étaient 1% et 25%. Le suivi médian était de 14.5 mois pour les deux groupes de patients.

Lorsque l’on compare la survie sans récidive selon a présence de mutation ou non, la médiane de DFS était de 7.5 mois chez les patients mutés versus non atteinte chez les patients sauvages, (HR=2.8, 95% CI: 1.02– 7.67, p= 0.04).  La survie globale des patients à la date de point n’était pas mature. 

On retrouve une moins bonne survie sans récidive parmi les patients PDL1<1% (6.2 mois versus non atteinte pour les patients PDL1>1%, p = 0.006). Si l’on regarde cette survie sans récidive en fonction de l’existence de mutations HER ou non, on retrouve ce caractère significatif du niveau d’expression de PDL1 chez les patients sauvages uniquement.  

Il n’est pas noté de différence significative dans le profil de tolérance en fonction du statut mutationnel. 

Il s’agit bien sûr d’une étude mono centrique difficile à comparer à l’essai PACIFIC, on note toutefois que numériquement même si les patients ayant une mutation ont une moins bonne DFS que les patients sauvages, elle reste supérieure à celle du bras placebo de PACIFIC. Des études complémentaires sont indispensables pour tenter d’affiner les recommandations chez ces patients, qui ne peuvent bien entendu pas être pour l’instant exclus de la consolidation par durvalumab sur ces simples constatations.