Faut-il arrêter ou poursuivre l’immunothérapie après un an quand elle est efficace ?

Checkmate 153 est une étude industrielle menée à la suite  des essais de deuxième ligne CheckMate 017 (cliquer ici) et CheckMate 057 (cliquer ici). Le but de cette étude était de confirmer la tolérance du nivolumab en monothérapie, en deuxième ligne dans une large population jugée plus proche de la « vie réelle » que celle des essais cliniques. Des patients âgés et dont le PS était à 2 étaient notamment inclus. 

Initialement cette étude prévoyait d’administrer 3 mg/kg de nivolumab toutes les 2 semaines pendant un an chaque fois que c’était possible. Mais avant que le premier patient n’atteigne ce délai d’un an, un amendement était adopté pour comparer par randomisation ce traitement (arrêt à un an et possibilité de reprise à la progression) à la poursuite de ce traitement (quelque soit l’efficacité du traitement, tant qu’un bénéfice clinique était observé). 

Sur 1428 patients inclus, 252 patients continuaient le traitement à un an et ont été randomisés quelle que soit la réponse au traitement entre :

• Poursuite du nivolumab (n=127) (bras continu),
• Ou arrêt, avec reprise possible du nivolumab (n=125) (bas fixe). 

Parmi ces patients, 78 recevaient du nivolumab à un an bien qu’une progression ait été observée sous ce traitement, parce que les investigateurs considéraient qu’un bénéfice clinique était observé : c’était le cas de 38 patients du bras continu et de 40 du bras fixe. Ainsi 89 (127-38) et 85 (125-40) patients n’avaient pas progressé antérieurement : ils ont constitué la « population PFS  » différente de l’ensemble de la population, la « population ITT ». Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties à l’exception des cancers épidermoïdes plus nombreux  dans le groupe continu. 

Comme le montre le tableau ci-dessous on voit que, dans la population pour laquelle la survie sans progression était calculable, celle-ci était prolongée chez les malades qui, après avoir répondu, continuaient le traitement. On voit aussi qu’un bénéfice du survie était constaté à 2 ans dans l’ensemble de la population : 

Trente neuf des 47 patients du bras fixe à 1 an qui ont progressé ont été retraités par nivolumab : au moment de la date de clôture de la base,  4 continuaient le traitement et 14 (36%) étaient toujours vivants. 

Bien que cette étude repose sur une randomisation à un an qui n’était pas initialement prévue et ne porte que sur moins de 20% de la population initiale elle apporte tout de même pour la première fois des arguments solides pour penser que, lorsqu’elle est efficace et bien tolérée, il ne faut pas interrompre l’immunothérapie à 1 an.