Faut-il continuer à proposer une irradiation cérébrale prophylactique aux patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules ?

L’usage de l‘irradiation prophylactique cérébrale (IPC) s’est imposé dans la prise en charge du cancer bronchique à petites cellules  localisé au thorax, initialement pour les patients en réponse complète après le traitement d’induction (puis secondairement, même les patients présentant une réponse partielle étaient considérés comme éligibles). L’idée était de traiter d’éventuelles micro-métastases non détectables par scanner chez des patients considérés M0, pour lesquels le passage des drogues de chimiothérapie à travers la barrière hémato méningée était faible. Cette stratégie permet d’améliorer la survie sans rechute cérébrale et la survie globale, au prix dune toxicité relativement limitée du fait de l’utilisation de faibles doses.

Néanmoins, depuis la généralisation des IRM cérébrales, le bénéfice réel de cette IPC est discuté. De récentes études tentant de reproduire le gain de l’IPC, cette fois chez des patients ayant une forme métastatique de cancer bronchique à petites cellules  (autre que cérébrale) ont en effet semé le doute.

Les auteurs de cette revue reviennent en détails sur les différences de design de deux essais qui à quelques années d’intervalle ont montré des résultats opposés. Il semble pour eux que l’absence d’imagerie cérébrale initiale dans l’essai de l’EORTC puisse expliquer que certains patients ont pu tirer un bénéfice de l’IPC parce certains d’entre eux présentaient en fait des métastases cérébrales à l’inclusion. A l’inverse, dans l’essai japonais qui tend à montrer un effet délétère de l’IPC sur la survie, une IRM était demandée à l’inclusion, et seuls des patients réellement exempts de métastases cérébrales ont été irradiés. Avec cette stratégie l’IPC pour tout le monde apparaît délétère.

Le bénéfice de l’IPC, on le voit, est donc loin d’être évident chez les patients ayant une forme métastatique extra cérébrale de cancer bronchique à petites cellules. De plus elle génère des troubles significatifs des fonctions supérieures par rapport aux patients n’ayant pas eu d’IPC. Dans une autre étude, l’IPC est associée à une détérioration de la qualité de vie auto-rapportée des patients à 3 mois (l’analyse à plus long terme n’a pas été possible du fait de trop de pertes de remplissage avec le temps).

Cette publication met en lumière les difficultés qu’ont les praticiens à décider ou non d’appliquer des recommandations basées sur d’anciennes études alors même que les progrès de l’imagerie et surtout des traitements tels que la radiothérapie stéréotaxique cérébrale ont considérablement changé la prise en charge des patients et permettent d’offrir des traitements extrêmement efficaces et peu toxique, aux patients qui en ont réellement besoin et au moment où ils en ont besoin…