Faut il en post-opératoire irradier certains N2 ?

L’impact sur la survie et la survie sans maladie de la radiothérapie adjuvante après l ‘exérèse des  cancers bronchiques non à petites cellules pN2 n’est toujours pas démontré pour l’ensemble de ces malades.  En particulier, l’étude de phase III LungArt-IFCT-0503 n’a pas démontré d’allongement significatif de la survie sans maladie chez 501 malades randomisés entre radiothérapie adjuvante et pas de radiothérapie  (cliquer ici).  

Mais existe-t-il des sous-groupes de patients qui soient susceptibles de bénéficier de ce traitement ?

C’est la question que pose cette étude rétrospective coréenne menée sur des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules pN2  traités dans un grand centre médical de Séoul de 2005 à 2017. Les données de ces patients ont été extraites d’une base de données constituée de façon prospective. Ont été exclus de cette étude les patients ayant d’autres cancers, ceux qui ont reçu un traitement néoadjuvant, ceux qui n’ont eu qu’une résection limitée par segmentectomie ou wedge, ou les patients qui avait des métastases à distance. Pendant cette période, la chimiothérapie adjuvante était recommandée chez tous les patients à l’exception de ceux qui avait un âge supérieur à 75 ans, un mauvais PS ou d’importantes comorbidités. 

Ces patients ont été divisés ainsi en fonction de leur extension ganglionnaire en trois groupes  : 

• Un seul ganglion médiastinal envahi (pN2a),
  • Sans ganglion hilaire (pN2a1)
  • Ou avec (pN2a2)
• Ou plusieurs métastases ganglionnaires (pN2b).

La présence d’un envahissement extra-ganglionnaire était définie par un envahissement capsulaire ou une extension au-delà de la capsule. 

Pendant cette période de 12 ans, 1208 patients pN2 ont été diagnostiqués dans cette institution. Après avoir exclu ceux qui avaient des facteurs d’exclusion indiqués plus haut, il restait 936 patients dont 83 (8,9 %) et 15 (1,6 %) étaient classés R1 ou R2 : ce sont finalement 838 patients R0 qui  ont été inclus dans cette analyse :

• 176 (21%) étaient classés pN2a1, 
• 338 (40,3%) pN2a2 
• Et 324 (38,7%) pN2b. Ces derniers étaient significativement plus jeunes, avaient un stade significativement plus avancé et avaient plus souvent un adénocarcinome. 
• La présence d’un envahissement extra-ganglionnaire était notée chez 276 (32,9%) patients. 

Parmi ces patients, 709 (84,6 %) ont reçu un traitement adjuvant incluant :

• Une radiochimiothérapie chez 389 (46,4 %) patients,
• Une chimiothérapie chez 204 (24,3 %) patients 
• Et une radiothérapie chez 116 (13,8 %) patients. 

Avec une durée moyenne de suivi de 52 mois, 500 patients étaient décédés et 338 était vivants ou censurés. La durée médiane de survie de l’ensemble de ces patients était de 55 mois et le taux de survie à 5 ans de 47,4 %. La survie sans récidive médiane était de 23 mois. 

Les patients qui ont reçu une radiochimiothérapie ou une chimiothérapie ont un pronostique similaire. Celui-ci  est meilleur que celui des patients qui n’ont reçu qu’une radiothérapie ou qui n’ont pas reçu le traitement adjuvant. De plus les patients qui ont un envahissement capsulaire ont une survie inférieure à celle des patients qui n’en ont pas.

L’addition d’une radiothérapie à une chimiothérapie chez les patients classé pN2 a été étudiée pour chaque groupe pN2a1, pN2a2 et pN2b. La radiothérapie augmente significativement la survie  des patients pN2b (p=0,042) mais cet effet n’est pas significatif chez les patients pN2a1 (p=0,43) et pN2a2 (p=0,07). De plus cette augmentation est significative chez les patients qui ont un evahissement capsulaire. 

En analyse multivariée, sur un modèle prenant en compte l’âge, le sexe, la taille tumorale et  la présence d’un envahissement capsulaire, l’association d’une radiothérapie à la chimiothérapie ne prolonge significativement la survie que des patients pN2b et des patients qui ont un envahissement capsulaire. 

Cette étude a tous les biais potentiels d’une étude rétrospective,  notamment  les patients peuvent avoir été sélectionnés et  les traitements adjuvants n’étaient que recommandés et non systématiquement réalisés. Cette étude suggère que la radiothérapie adjuvante ne devrait être réalisée que quand l’atteinte ganglionnaire est multiple ou quand existe un envahissement capsulaire ce qui est une hypothèse intéressante et qui correspond sans doute à la réalité. Mais cette étude rétrospective n'est pas suffisante pour le confirmer.