Que proposer aux “minimal N2” après la chirurgie ?

Les deux standards de traitement proposés pour les cancers bronchiques non à petites cellules IIIA-N2 dont l’atteinte N2 est prouvée lors du bilan initial sont soit la radiochimiothérapie concomitante soit la chirurgie précédée d’un traitement néoadjuvant. Mais que faut-il faire pour ceux qui n’étaient pas prouvés avant l’intervention qu’on appelle « minimal-N2 » ?  Faut-il leur proposer, comme aux cancers de stades II uniquement une chimiothérapie adjuvante ou faut-il y associer une radiothérapie ? Et si on propose une radiothérapie, faut-il le faire sur un mode séquentiel ou concomitant ?

La place de la radiothérapie séquentielle dans les cancers pN2 en général, dont l’intérêt n’a pas été prouvé par une méta-analyse déjà très ancienne mais a été suggéré par des études de cohortes, sera bientôt définie par l’étude IFCT-O503 LungArt ouverte il y a 10 ans (cliquer ici).

Quant à la radiochimiothérapie concomitante, sa place reste inconnue et c’est ce qui a conduit les auteurs de cette étude à poser cette question dans une étude randomisée de phase II qui a été menée au célèbre Samsung Medical Center de Séoul.

Pour être éligibles, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules dont l’atteinte N2 ne devait pas avoir été identifiée ou même suspectée avant l’intervention mais était prouvée de façon inattendue après l’intervention qui devait être complète (R0). 

Au moment de la randomisation, les patients étaient stratifiés sur le nombre de chaines ganglionnaires (unique vs multiples) et le type d’intervention (pneumonectomie ou non). Ils étaient randomisés en chimiothérapie ou radiochimiothérapie et recevaient

• Dans le bras radiochimiothérapie , une radiothérapie thoracique de 50 Gy en 25 fractions associés à 5 cycles hebdomadaires de paclitaxel à 50 mg/m2 et cisplatine 25 mg/m2 suivis de par 2 cycles de paclitaxel à 175 mg/m2 et cisplatine à 80 mg/m2 toutes les 3 semaines.
• Ou 4 cycles de carboplatine (AUC 5,5) et paclitaxel à 175 mg/m2 toutes les 3 semaines.

L'objectif principal était survie sans récidive, les effectifs étant calculés pour objectiver une augmentation du taux de survie sans récidive à 2 ans de 50% dans le bras standard à 70% dans le bras expérimental. Les objectifs secondaires étaient la survie globale, la tolérance et le taux de récidive.  

Au total, 101 patients ont été randomisés en 5 ans avec 74 cN0 et 27 cN1. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties.

Les principales données de survie avec un suivi médian de 57 mois sont résumées sur le tableau ci-dessous. Elles n’objectivent aucune différence significative de survie sans récidive ou de survie :

Il y a eu dans les deux bras peu de toxicités de grade 3 ou 4, plus de neutropénies dans le bras radiochimiothérapie (16% vs 10%) et un taux faible (2%) de neuropathies.

Cette étude n’a donc pas démontré, chez ces patients dont l’atteinte ganglionnaire N2 a été découverte lors de l’intervention, un éventuel bénéfice  de la radiochimiothérapie. Le standard de traitement de ces malades dont l’atteinte ganglionnaire est méconnue reste donc la chimiothérapie adjuvante et ce jusqu’aux résultats de l’étude IFCT-O503 LungArt.