Faut-il encore réaliser une radiothérapie panencéphalique ?

Les  indications de la radiothérapie de la totalité de l’encéphale (whole-brain radiation therapy) sont en train de changer et le but de cette revue de la littérature est de faire le point de ces changements en passant en revue toutes les indications de la radiothérapie de la totalité de l’encéphale.

Traitement adjuvant après radiochirurgie

Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que la radiothérapie de la totalité de l’encéphale après radiochirurgie était susceptible d’améliorer le contrôle local et de diminuer le risque d’apparition de nouvelles métastases cérébrales. Toutefois les études randomisées comparant radiochirurgie seule à radiochirurgie et radiothérapie de la totalité de l’encéphale dont on dispose n’aboutissent pas toutes aux mêmes conclusions :

• L’essai japonais JROSG a randomisé 132 patients traités pour 1 à 4 métastases cérébrales et a montré à 12 mois un meilleur contrôle local et une diminution du risque de nouvelles métastases mais il n’existait pas de différence de survie.
• Un essai de l’EORTC a montré à 2 ans un meilleur contrôle local et une diminution du risque de nouvelles métastases. Cependant il n’existait aucune amélioration fonctionnelle et non plus aucune différence de survie.
• Un essai de phase III mené au MD Anderson a aussi prouvé que l’adjonction d’une radiothérapie de la totalité de l’encéphale améliorait le contrôle local mais une détérioration précoce des fonctions cognitives conduisit à l’arrêt prématuré de l’étude et une méta-analyse effectuée par ce même groupe n’a démontré aucun bénéfice de survie.
• Enfin l’Alliance trial N0574 ayant pour but d’évaluer la qualité de vie et la détérioration des fonctions cognitives a démontré une détérioration significative des fonctions cognitives, mais pas de détérioration de la survie en dépit d’un meilleur contrôle local.

Les résultats de ces essais ont conduit la plupart des équipes à préférer la seule radiochirurgie.

Traitement adjuvant après chirurgie

Deux  études randomisées ont comparé la radiothérapie de la totalité de l’encéphale après chirurgie à la seule chirurgie et ont démontré que ce traitement adjuvant diminuait le taux de récidive locale et à distance dans l’encéphale sans parvenir non plus à démontrer un gain de survie.

Deux autres études randomisées récentes sont citées qui ont été commentée sur ce site ont comparé :

• La seule chirurgie à celle-ci complétée par une radiothérapie stéréotaxique de la cavité post-chirurgicale (cliquer ici). Cette étude monocentrique a démontré une diminution significative du risque de récidive locale, sans qu’aucun patient n’ai eu d’événements secondaires rapportés au traitement.
• La radiothérapie de la totalité de l’encéphale à la radiothérapie stéréotaxique : la radiothérapie pan-encéphalique donnait un meilleur contrôle local mais la qualité de vie, la détérioration des fonctions cognitives et la toxicité observées étaient également meilleures après radiothérapie stéréotaxique  (cliquer ici).

Du fait de cette moindre toxicité, la radiothérapie stéréotaxique  du lit tumoral est donc devenue actuellement pour la plupart des équipes le traitement de référence des métastases cérébrales opérées.

Métastases multiples (n≥5) inaccessibles à la chirurgie ou à la radiothérapie stéréotaxique 

La radiothérapie de la totalité de l’encéphale reste le traitement de référence même si son intérêt palliatif reste discuté à la suite de l’essai QUARTZ chez les patients âgés ou à très mauvais pronostic (cliquer ici).

La dernière partie de cette excellente mise au point concerne la toxicité et les alternatives disponibles à la radiothérapie de la totalité de l’encéphale.