Faut-il explorer par EBUS le médiastin des patients atteints de tumeur carcinoïde typique ?

Bien que les recommandations du NCCN soient d’aborder systématiquement les ganglions médiastinaux chez les malades dont la tumeur carcinoïde bénigne est traitée chirurgicalement, le quart des patients opérés ne bénéficient pas d’une dissection de leurs ganglions médiastinaux lors de la thoracotomie. Pourtant dans ces tumeurs l’atteinte ganglionnaire est mal identifiée par la TEP-FDG. Et qu’en est-il de l’écho-endoscopie bronchique (EBUS) ? 

Pour répondre à cette question les auteurs de ce travail multicentrique menée au MD Anderson ont entrepris l’analyse rétrospective dont les résultats sont publiés ici destinée à préciser la sensibilité et la spécificité de l’EBUS chez les patients opérés entre 2008 et 2018. 

Parmi 1055 patient opérés d’une tumeur neuro-endocrine pendant cette période, 212 avait les critères nécessaires pour parler de carcinoïde typique. Parmi ceux-ci :

• 137 ont eu une intervention chirurgicale non précédé d’EBUS,
• 68 (32%) ont eu une EBUS avant l’intervention,
• Et 7 (3%) n’ont eu qu’une EBUS. 

L’âge médian de ces patients  était de 60,5 ans et 64 % étaient des femmes.

Parmi les 137 patients qui ont eu une chirurgie exclusive, tous ont eu une dissection ganglionnaire : 132 était N0 et 5 N2. Le siège de ces ganglions a été jugé accessible à l’EBUS chez seulement 3 patients. 

Parmi les 68 patients qui ont eu EBUS  avant  l’intervention,

• 51 étaient classés après l’imagerie (TEP-CT) cN0. 
  • Après l’EBUS :
    • 48 étaient N0 : 43 étaient classés pN0 après la chirurgie, 2 pN1 et 3 pN2
    • 2 étaient classés N1 : 1 était bien pN1 mais 1 était pN2. 
    • 1 était classé N2 et était bien pN2 après la chirurgie.
• 6 étaient classés après l’imagerie cN1.
  • Après l’EBUS :
    • 4 étaient N0 : 3 étaient bien classés pN0 après la chirurgie, mais 1 était pN2
    • 1 était classés N1 et était bien pN1 après la chirurgie.
    • 1 était classé N2 et l’était bien après la chirurgie.
• 11 étaient classés après l’imagerie cN2.
  • Après l’EBUS :
    • 2 étaient classés N0 : et étaient bien pN0 après la chirurgie.
    • 9 était classé N2 et l’étaient bien après la chirurgie.

Les 7 patients  qui n’ont pas été opérés après une EBUS, étaient classé N2 après cet examen.

Les chiffres de sensibilité et de spécificité de l’EBUS sont calculés selon que les ganglions ont été  jugés accessibles ou non. Ils sont résumés sur le tableau ci-dessous :

 En analyse multivariée, deux facteurs sont associés avec l’extension N2 : le siège dans le tiers interne de la tumeur et la taille de celle-ci (seuls deux patients qui avaient une tumeur de 1cm avaient un envahissement N2). 

Enfin, avec un suivi de 38,5 mois, aucune différence de survie n’a été constatée entre les patients qui ont eu ou non une EBUS  avant la chirurgie.

Même si cette étude est rétrospective, elle démontre que dans les tumeurs carcinoïdes l’EBUS a une bonne sensibilité assez proche de celle des cancers bronchiques non à petites cellules. Est-ce suffisant pour en faire une étape incontournable avant la chirurgie, chez tous les malades  ou chez ceux qui sont  classés cN1 ou cN2 ? Nous ne le pensons pas :

• Chez les 51 malades classés cN0 après l’imagerie, l’EBUS n’a identifié que un N2 et en a méconnu 4, de même chez les 6 malades classés cN1 . 
• Chez les 11 malades classés cN2,  l’EBUS a identifié 9 N2 confirmés à la thoracotomie mais ces malades auraient de toutes façons été opérés.

Surtout, alors que dans les cancer bronchique non à petites cellules l’EBUS est capable de modifier la stratégie en rendant des malades opérables alors qu’ils ne l’étaient pas avant l’ imagerie  (N 2-3 -> N0) ou au contraire inopérables alors qu’ils ne l’étaient pas (N0-> N2 multiples ou N3). Elle peut aussi conduire à la réalisation d’un traitement néoadjuvant.  A l’inverse  nous ne pensons pas que l’utilité de l’EBUS soit la même dans les tumeurs carcinoïdes typiques pour les quelles la chirurgie reste dans tous les cas le traitement essentiel … 

La lecture de cet article a en tout cas l’intérêt de rappeler que la chirurgie des tumeurs carcinoïdes typiques doit toujours s’accompagner d’un curage ganglionnaire qui a un intérêt pronostique et probablement aussi thérapeutique dans ces tumeurs d’évolution lente dont la chirurgie est le seul traitement.