Faut-il faire une chimiothérapie adjuvante après une radiothérapie stéréotaxique thoracique ?

Le taux de récidive à 3 ans des patients traités par radiothérapie stéréotaxique est d’environ 15% pour les patients traités d’une tumeur T1 et 50% pour une tumeur T2 et, dans la mesure où ces récidives sont souvent métastatiques, il est possible qu’une chimiothérapie adjuvante diminue les taux de récidive. 

Afin de tenter de répondre à cette question les auteurs de ce travail ont recherché dans la National Cancer Database américaine qui inclue environ 70% des nouveaux cas de cancers  les patients traités de 2004 à 2013 par radiothérapie stéréotaxique qui ont reçu ou non une chimiothérapie adjuvante. Pendant cette période, les patients ont été classés dans la sixième puis dans la septième classification TNM.

Ils ont ainsi identifié 9146 (77,3%) patients traités par radiothérapie stéréotaxique  exclusive et 2690 (22,7%) par radiothérapie stéréotaxique  et chimiothérapie. 

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient significativement différentes sur plusieurs points :

-      Il y avait plus d’hommes dans la cohorte des patients qui ont reçu une chimiothérapie adjuvante (59,3 vs 48,7%).

-      La proportion de patients qui ont reçu une chimiothérapie adjuvante était plus élevée pour les cancers de stade II que pour les cancers de stade I (53 vs 13,5%). 

-      L’âge médian des patients qui ont reçu une chimiothérapie adjuvante était plus jeune (71 vs 76 ans). 

L’intervalle médian entre la radiothérapie stéréotaxique et le début de la chimiothérapie était de 43 jours (0-90 jours).

Deux analyses multivariées ont été effectuées pour les stades I et II : 

Pour les stades I, 3 facteurs étaient significativement pronostiques :

-      l’âge élevé  (HR = 1,12 (1,09-1,15) par tranches de 10 ans),

-      le sexe féminin (HR = 0,76 (0,72-0,80)),

-      et l’absence de chimiothérapie adjuvante était un facteur favorable (HR = 0,76 (0,71-0,81))

. 

Pour les stades II, ces même 3 facteurs étaient significativement pronostiques mais l’absence de chimiothérapie adjuvante augmentait le risque de décès :

-      l’âge élevé  (HR = 1,08 (1,02-1,13) par tranches de 10 ans),

-      le sexe féminin (HR = 0,88 (0,81-0,96)),

-      alors que  l’absence de chimiothérapie adjuvante était un facteur défavorable  (HR = 1,33  (1,22-1,46)). 

Ainsi, la durée médiane de survie des patients traités par radiothérapie stéréotaxique  et chimiothérapie était inférieure à celle des patients traités par radiothérapie stéréotaxique  pour les patients dont le cancer était de stade I et supérieure pour les cancers de stades II comme le montre le tableau ci-dessous : 

Ensuite, les auteurs ont divisés les stades I et II sans envahissement ganglion selon leur taille de la tumeur (tableau ci-dessous) :

Pour les tumeurs de taille ≤5cm, aucune différence significative n’était constatée. Compte tenu du bénéfice obtenu par la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs mesurant au moins 4 cm le groupe des tumeurs de taille ≥ 4cm a été spécifiquement analysé : la survie médiane était de 15,9  mois pour les patients dont la tumeur a été traitée par radiothérapie exclusive et de 19 mois pour ceux qui ont également  reçu une chimiothérapie adjuvante. Cette différence était significative (p<0,001). 

A l’inverse, pour les malades dont la tumeur mesurait moins de 4cm, la survie médiane était supérieure chez les patients traités par radiothérapie stéréotaxique  exclusive : elle était de 28,5 mois pour les patients dont la tumeur a été traitée par radiothérapie exclusive et de 24,3 mois pour ceux qui ont une radiothérapie stéréotaxique  et une chimiothérapie adjuvante. Cette différence était également significative (p<0,001).

Certes cette étude n’est pas une étude randomisée mais la qualité de sa méthodologie  et les importants effectifs de chaque groupe en font une étude qui nous semble importante : son message est les patients qui sont traités par radiothérapie stéréotaxique  pour une tumeur qui mesure au moins 4 cm tirent probablement bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante alors que ceux qui ont été traités pour une tumeur plus petite vivent probablement plus longtemps s’ils  n’en reçoivent pas. 

C’est un message qui est d’autant plus simple à retenir que c’est le même que celui qui concerne la chimiothérapie adjuvante après la chirurgie.