Faut-il faire une chimiothérapie de consolidation après radiochimiothérapie dans les CBNPC de stade III ?

La radiochimiothérapie  représente le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III non opérable. Bien que son utilité n’ait jamais été démontrée, la pratique d’une chimiothérapie initiale est très répandue parce que l’administration immédiate de la radiochimiothérapie est rarement possible. De même, il n’a pas été démontré par plusieurs études randomisées et leur méta-analyse (cliquer ici pour un accès gratuit) qu’une chimiothérapie de consolidation apporte un bénéfice de survie. Nous pensions cette question résolue par ces études et voilà qu’une importante étude de cohorte relance le débat.  

L’étude américaine commentée ici a été réalisée à partir de 7 ans de données issues de la SEER database et concerne 1688 patients de 65 ans ou plus traités par radiochimiothérapie comportant un doublet de chimiothérapie à base de platine pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIA ou IIIB : 792 patients ont reçu exclusivement la radiochimiothérapie et 896 ont reçu également une chimiothérapie de consolidation. Les patients qui ont reçu un traitement de consolidation avaient des caractéristiques différentes de ceux traités exclusivement par radiochimiothérapie : ils étaient notamment plus jeunes, plus fréquemment atteints d’un cancer N3 et avaient reçu plus souvent du carboplatine.

La durée médiane globale de survie était significativement supérieure chez les patients qui ont reçu une chimiothérapie de consolidation (21 vs 18 mois, p =0,008). En analyse multivariée cette différence restait significativement différence pour la survie globale. Elle persistait sans atteindre la significativité pour la survie spécifique. 

Dans une analyse de sous-groupes s’intéressant à la chimiothérapie reçue pendant la radiochimiothérapie, soit l’association classique cisplatine-étoposide, soit une bithérapie associant un taxane au carboplatine : cette différence de survie et de survie spécifique n’atteignait la significativité que chez les malades ayant reçu du carboplatine at un taxane comme le montre le tableau ci-dessous : 

Cette étude propose donc qu’un traitement de consolidation soit administré aux patients qui ont reçu une radiochimiothérapie comportant du carboplatine et non aux patients dont la radiochimiothérapie associée à la radiothérapie étai à base de platine.

La grande majorité des malades de cette étude ont reçu l’association carboplatine et paclitaxel et un nombre beaucoup plus restreint l’association cisplatine et étoposide. Il est possible que les différences observées apparaissent avec un grand nombre de malades, ceux qui ont reçu l’association carboplatine et paclitaxel et n’apparaisse pas pour le petit nombre de patients qui ont reçu cisplatine-Etoposide. Il est possible aussi  que ce soit plus le taxane que le sel de platine qui soit à l’origine de cette différence. On retiendra en faveur de cette hypothèse que dans la méta-analyse citée plus haut,  près de 2000 malades qui avaient reçu un taxane avaient  un effet bénéfique de la chimiothérapie de consolidation presque significatif (HR=0,80 (062-1,03).