Réponse complète histologique après chimioradiothérapie préopératoire

Bien qu’un essai randomisé de phase III récent n’ai pas démontré que la chimioradiothérapie préopératoire prolongeait la survie sans événements ou la survie des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade III-N2 (/prev-em-onco/4052), la chimioradiothérapie néoadjuvante reste une voie de recherche toujours très active.

Voici encore une étude rétrospective monocentrique menée au Rush University Medical Center dans laquelle 138  patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade III, N0-N2, ont été traités par chimioradiothérapie avec ou sans chirurgie entre 2004 et 2012. Les patients traités par chimioradiothérapie exclusive (n=72) ont reçu 60 à 64 Gy, ceux traités par chimioradiothérapie et chirurgie (trithérapie) (n=66) ont reçu 44 à 46 Gy.

L’âge médian de ces patients était de 65 ans, il y avait 50% de femmes, 90% de N2, soit T1-T3 (68%), soit T4 (22%), 54% d’adénocarcinomes, et 72% de patients dont le PS était à 0 ou 1. Une médiastinoscopie n’a été réalisée que chez 54% des patients.

Un seul décès post-opératoire a été observé sans rapport avec la radiothérapie. Les 10 autres complications, cardiaques et infectieuses  pour la plupart, sont décrites.

Les chiffres de survie sont indiqués dans le tableau ci-dessous :

La survie des malades traités par chimioradiothérapie et chirurgie était significativement plus longue que celle des malades traités par chimioradiothérapie et ce bénéfice de survie n’apparaissait que chez les patients en réponse complète. Chez ces derniers il y avait un taux de récidives locales inférieur à celui des patients traités par chimioradiothérapie ou par trithérapie avec maladie résiduelle.

Il y a plus de 20 ans qu’était publiée une série de patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules IIIA-N2 en réponse complète histologique après chimiothérapie adjuvante,  traités au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center  chez lesquels les taux de survie et de récidive étaient très inhabituels (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8394881). Plus tard,  Betticher et al  démontrait aussi, dans un essai de phase II,  l’impact pronostique de la réponse complète ganglionnaire médiastinale (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16622435).  

Il est maintenant démontré que la réponse complète histologique est un facteur pronostique puissant et peut même devenir un excellent marqueur de substitution de la survie comme cela a été à plusieurs reprises mentionné sur ce site (/ceritinib-une-etude-de-phase-i-japonaise, /de-donnees-complementaires-concernant-letude-ialt, /addition-de-pemetrexed-et-derlotinib-en-deuxieme-ligne-chez-des-non-fumeurs).

Cette étude, parce qu’elle est rétrospective,  présente un certain nombre de biais. La médiastinoscopie n’était pas systématique, on ne sait pas bien pourquoi certains malades ont été opérés et d’autres non. Il est vraisemblable que, comme dans beaucoup d’études rétrospectives, ce sont les malades dont les facteurs pronostiques étaient les meilleurs qui ont été opérés. Néanmoins cette étude renforce la conception de beaucoup d’équipes : ce sont les patients qui ont une réponse complète après traitement d’induction qui bénéficient de la chirurgie.